躯体移动障碍 

　　二、自理缺陷 

　　以上一～二均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。 

　　三、有便秘的可能 

　　相关因素： 

　　1 骨折刺激腹膜，造成植物神经功能紊乱。 

　　2 长时间卧床，使肠蠕动减弱。 

　　3 会阴部受伤后疼痛。 

　　其他参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。 

　　四、有牵引效能降低或失效的可能 

　　五、有皮肤受损的危险 

　　以上四～五均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。 

　　六、潜在并发症--休克 

　　相关因素： 

　　1 腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨、盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富，骨折后易引起广泛出血。 

　　2 合并有内脏损伤。 

　　主要表现： 

　　1 血压下降，脉搏细数，呼吸急促，皮肤湿冷、苍白，尿量减少等。 

　　2 腹痛、腹胀及腹肌紧张。 

　　护理目标： 

　　1 病人未出现休克。 

　　2 病人一旦出现休克，能得到及时抢救。 

　　护理措施： 

　　1 密切观察生命体征及腹部情况，发现异常，及时报告医师处理。 

　　2 尽量少搬动病人，必须搬动时，需将病人放置于平板担架上移动，以免增加出血。 

　　3 迅速建立静脉通道，进行止血、输血等处理，防治休克。 

　　4 对合并有内脏损伤的病人，在扩容的同时积极作好术前准备。 

　　重点评价： 

　　1 病人是否有休克先兆：如血压下降、脉搏增快、尿量减少等。 

　　2 防治休克措施是否及时有效。 

　　七、潜在并发症--尿道、膀胱损伤 

　　相关因素： 

　　1 双侧耻骨骨折。 

　　2 耻骨联合分离。 

　　主要表现： 

　　1 尿道口滴血、血尿。 

　　2 排尿困难、无尿。 

　　3 尿痛。 

　　4 会阴部血肿。 

　　护理目标： 

　　1 病人尿道、膀胱损伤被及时发现并得到相应处理。 

　　2 病人无继发的并发症：尿道感染和造瘘口皮肤感染。 

　　护理措施： 

　　1 密切观察病人尿液颜色、量，有无尿痛、排尿困难及会阴部血肿，发现异常，配合医师及时作好相应处理。 

　　2 尿道不完全断裂时，放置较细软的尿管并保留2周，妥善固定，以防脱出。 

　　3 留置尿管护理参加"脊椎骨折病人标准护理计划"中的相关内容。 

　　4 耻骨上膀胱造瘘者： 

　　（1）引流管长短要合适，不可扭转、折叠，保持引流管通畅。 

　　（2）保护造瘘口周围的皮肤：每天更换敷料后外涂氧化锌软膏。 

　　（3）造瘘管一般留置1-2周。拔管前先夹管，观察能否自行排尿。若排尿困难、切口处有漏尿，则延期拔管。 

　　重点评价： 

　　1 病人尿液是否引流通畅。 

　　2 病人有无继发感染：泌尿系和造瘘管皮肤感染。 

　　八、潜在并发症--直肠破裂 

　　相关因素：骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤。 

　　主要表现： 

　　1 腹痛、腹胀。 

　　2 肛门出血、疼痛、触痛。 

　　护理目标： 

　　1 病人直肠破裂能被及时发现并作相应处理。 

　　2 病人行结肠造瘘术后无明显并发症。 

　　护理措施： 

　　1 密切观察腹部及肛门局部情况，发现异常时，积极配合医师作相应处理：禁食，静脉输液，预防性应用抗生素（防止弥漫性腹膜炎和直肠周围厌氧菌感染），并作好急诊手术准备。 

　　2 对行结肠造口术病人： 

　　（1）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥：每天温开水擦洗后外涂氧化锌软膏，更换污染敷料。 

　　（2）经常观察造瘘口周围皮肤和组织有无感染的征象，并注意体温的变化。 

　　（3）高营养饮食。 

　　3 对肛管周围感染的病人，观察伤口引流情况，并及时更换敷料。 

　　重点评价： 

　　1 病人是否合并有直肠破裂。 

　　2 病人行造瘘术后是否合并感染和皮肤受损。 

　　九、潜在并发症--神经损伤 

　　相关因素：骶骨骨折。 

　　主要表现：臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部感觉丧失，有时踝反射消失。 

　　护理目标： 

　　1 病人合并有神经损伤能被及时发现并作相应处理。 

　　2 病人未出现废用性萎缩。 

　　护理措施： 

　　1 观察有无神经损伤症状，以便采取相应措施。 

　　2 及早鼓励并指导病人作抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、针灸，促进局部血液循环，防止废用性萎缩。 

　　3 伴有足下垂时，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。 

　　重点评价： 

　　1 病人是否合并有神经损伤。 

　　2 病人下肢是否出现废用性萎缩。 

　　十、知识缺乏：功能锻炼知识 

　　相关因素 

　　1 未接受专业知识教育。 

　　2 疼痛。 

　　3 恐惧。 

　　主要表现： 

　　1 未进行锻炼或很少锻炼。 

　　2 锻炼方法不正确。 

　　护理目标： 

　　1 病人及家属了解功能锻炼方法。 

　　2 病人无明显废用性萎缩。 

　　护理措施： 

　　1 向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。 

　　2 功能锻炼方式依骨折程度而异。 

　　（1）不影响骨盆环完整的骨折：①单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。②伤后1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。③伤后2-3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。④伤后3-4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。 

　　（2）影响骨盆环完整的骨折：①伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。②伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。③伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动，后主动。④伤后第6-8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。⑤伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负重步行。 

　　重点评价：病人及家属是否了解功能锻炼的重要性与方法。