三、胸肩峰血管肩峰支肩胛冈骨瓣

胸肩峰血管肩峰支肩胛冈骨瓣供区隐蔽、表浅、操作容易，切口可直接缝合，并能形成顺行供血的肩峰支血管蒂和逆行供血的三角肌支——肩峰支血管蒂。本骨瓣局部移位适用修复肱骨近端和锁骨外侧段骨不连，以三角肌支——肩峰支血管蒂肩胛冈骨瓣可修复肱骨上中段骨不连及骨缺损。

图3—12 应用解剖
不同起源的胸肩峰动脉发出后，向前内行，经胸小肌[1]上缘距喙突2—3cm处穿出锁胸筋膜，分为锁骨支[2]、肩峰支[3]、三角肌支[4]和胸肌支[5]肩峰支有1—2支，由胸肩峰动脉分出后，在三角肌锁骨部[6]深面紧邻锁骨[7]行向外上方，主干行程5．1cm后达肩锁关节处，多数(86．7％)继续沿肩峰[8]前缘、外缘绕行并发骨膜支参与肩峰网；少数(13．3％)直接跨越肩峰前缘，在肩锁关节外4．6mm处向后走行参与肩峰网[9]肩峰支主干外径1．5mm。

图3—13 切口设计
侧卧位，供骨侧在上，上肢置胸前。切口有以下几种方式：①修复肱骨近端：取肩关节倒“U”型切口，前方起自肩锁关节[1]下方6—7cm，向上经三角肌前[4]1／3和肩锁关节，继向后下经过三角肌后1／3，达肩峰下5—6cm。如病损区在头下部则可取“Y”型切口，以肩锁关节为中心作弧形切口，起肩胛冈外侧段后缘绕过肩锁关节至喙突，继之，在弧形切口的中部纵行向下延伸6—8cm；②修复锁骨外侧段：取以肩锁关节为中心的弧形切口。

图3—14 肌肉显露
依次切开皮肤、皮下组织，将皮瓣翻向上、下，显示肩锁关节、肩峰[1]及起自肩峰前、外、后缘的三角肌[2]，即可见胸肩峰动脉肩峰支于肩峰上面形成肩峰网[3].

图3—15 血管显露
沿肩峰支[2]向心追溯至锁骨[3]中外1／3交界处附近的肩峰支起始处。

图3—16 骨瓣切取
按木前设计截取所需量的胸肩峰动脉肩峰支[1]骨瓣[2]备用。

图3—17 骨瓣转位
骨折整复、固定满意后，将带蒂骨瓣[1]移位至受区。若在胸肩峰动脉肩峰支[2]与三角肌支[3]分支前结扎主干[4]，骨瓣则能达头下部甚至更下。


●应用解剖学要点
①骨(膜)瓣设计尽量靠近肩胛冈的中段，确保肩胛切迹与肩胛冈外侧端肩峰的骨性联系；②将切断的斜方肌、冈上肌、冈下肌等固定到骨的残端，减少功能影响；③骨折整复、固定时，操作应仔细，向下剥离骨瓣时不可失手，以免损伤锁骨下血管；④游离血管蒂时，应保留其周围结缔组织袖，并注意保护肩峰网；⑤灵活选用血管蒂，必要时选三角肌支——肩峰支血管蒂，从而加大血管蒂的旋转弧。