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纤维胆道镜检查

纤维胆道镜检查

在临床上,胆道镜的应用有以下几种:

(一)术中纤维胆道镜的应用(IOC)

[适应证]

1.胆总管结石,肝内结石。

2.肝外胆管梗阻、胆管癌。

3.寄生虫、异物以及胆道内其他所见,如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。

4.胆总管壁增厚、增粗超过1cm者;胆汁混浊;胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。

5.梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。

6.胆道术后综合征;原因不明的胆道出血;胆道测压异常。

7.胆道狭窄、硬化性胆管炎。

8.静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。

9.对术中造影出现的假阳性,如气泡等进行核实。

[禁忌证]

胆总管细,直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。

[使用方法]

纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒;或0.2%洗必泰浸泡30分钟;或1∶1000新洁尔灭浸泡1小时以上备用;或2%戊二醛浸泡20分,对HBsAg有效。胆镜消毒后,以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度,备好冲洗装置系统(普通吊瓶装消毒生理盐水)。

器械保管:用后应冲洗清洁,清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水,如有污物时,可用纱布或脱脂棉浸消毒用乙醇,挤干后擦拭、擦干,目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净,置通风处凉干(包括镜内外)后收藏,不得扭曲,专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。

[操作步骤]

切除胆囊后,充分显露胆总管,必要时可分离十二指肠降部,以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口,两边各缝一牵引线。取尽结石后,在无菌操作下,插入胆道镜,同时从冲洗管口灌注生理盐水,并随时吸净。

一般先检视近段胆管,左右肝管,二、三级肝管,有时可达四级肝管,退镜时检查左右肝管汇合处,肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后,再插入取石篮取出结石。而后,再检查胆总管远端,直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部,半数呈放射状,其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净,炎症较轻,纤维胆道镜容易通过。

插入胆道镜时,如遇阻力,不可硬插,以免发生并发症。在检查胆总管远端时,不必插入十二指肠。

胆道冲洗,以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等,利于窥视病变,冲洗水压不宜过高,否则易引起胆道感染,一般以20cmH2O压力即可;或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。

胆道镜检查后,于胆总管内置粗T形管引流(22~24号乳胶管),长臂与胆总管垂直,经腹壁戳孔通出,使T形管瘘道粗、直、短,有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。

[临床意义]

纤维胆道镜能直视胆道内部情况,看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能,但其重要的临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。

(二)经T形管窦道纤维胆道镜检查(术后胆道镜检查、POC)

[适应证]

凡带有T形管引流,疑诊胆道残余结石者,皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者,应果断取石。

[禁忌证]

对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热,暂缓检查。

[术前准备]

1.一般在胆总管探查及T形管引流术后4~6周,即T形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。

2.术前一小时肌注芬太尼0.1~0.2mg,鲁米那0.1g,阿托品0.5mg;或安定10mg,杜冷丁50mg。有时也可不用镇痛剂。

[麻醉]

采用窦道内和胆道内局部表面麻醉,用2%利多卡因一交5~10ml,加0.1%肾上腺素0.1ml。

[操作步骤]

1.用手术粘合薄膜,贴在窦道右侧,再将病人向右倾斜5°~10°,以防止向胆道灌注的生理盐水由窦道流出,浸湿病人衣褥。

2.拔T形管,操作野消毒、铺巾。

3.在无菌条件下,将胆道镜慢慢插入窦道,能见到呈暗红色的肉芽创面,到达胆总管后,色呈淡红。先探视无结石端,后探察结石端。检视上端时,先肝内胆管,后肝外胆管,逐级分支按序检查,着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变,同时注意胆汁粘稠度及混浊度,估计瘘道、胆管内腔及结石直径、性质,分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。

4.操作过程中,向胆道持续滴注生理盐水(500ml中含庆大霉素8万U,以充盈胆管腔,保持视野清晰。

5.确定结石位置后,将结石置于胆道镜视野左下角,使结石与镜面保持约1cm的距离,以免结石挡住视野。

6.直视下,左手扶镜控制旋钮,右手掌握网篮。通过胆道镜,插入闭合的取石篮,使其从结石右上角滑过,当取石篮外套管顶端超过结石位置时,张开取石篮,反复作进出、开合的连续动作,左手持胆道镜作回旋及上下动作,使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网,即收紧篮网,但应注意力量不能太强,否则结石易碎。

7.套住结石后,连同窥镜一起拉出。当结石不易被篮网套住时,应注意选择取石篮的大小。少数胆总管下端嵌顿结石,可采取推入十二指肠腔的方法。

8.取石后重新经窦道放置引流管至胆总管内,以保留取石的通道,并应开放引流胆汁24小时,以免术后发热。直管置入常易脱落,需妥善固定。可采用粗细适宜的Foley球囊导管插入,注气扩张气囊,即可防止脱出。置管时,可通过胆道镜测定窦道长度,而后置入并注意方向和长度,切忌暴力插入。

9.结石取净后,应对比X线胆道造影摄片,以防止残石遗留。

[术中注意事项]

1.胆道镜检查始终要在直视下进行,动作轻柔,避免穿破窦道。

2.直视观察结石是否被网住,并配合收网时的感觉,有限制闭网的阻力,是取石成功的重要标志。

3.1cm左右大小、质硬的结石较易取出。结石大,虽已入网,但易卡在胆道与窦道交界处不能拉出。此时,助手可压住窦道口周围的腹壁,术者收紧取石篮网,间断地、缓慢地用力向外牵拉,耐心地沿窦道方向进行持续加重牵引。有时牵引达15~30分钟方才拉出。如结石质地碎软,可用篮网夹碎结石,逐块取出。如结石质地紧硬,可用活检钳咬碎取出。

4.结石嵌顿者,先应松动结石,可采用篮网牵拉,三爪钳、双抓钳或活检钳抓取,至结石松动后再行取石。

5.结石较小,又位于胆管盲端,也可造成取石困难。此因较细胆管盲端难以张开取石篮网,即使套住结石也易滑掉,此时,应张开半网,令病人咳嗽,术者抖动病人腹壁,待结石浮起时迅速收网,但不宜收得太紧,缓缓拉出体外,常可收到满意效果,也可用吸管持续吸引吸出结石。如小结石位于胆总管末端,可用取石篮网或胆道镜尖端将结石向下推入十二指肠。

6.混沙状或细小结石,用取石篮网难以将其取出,只要胆总管下端无狭窄,可用逆喷管经胆道镜插入,用加有庆大霉素的生理盐水冲洗,使之排入肠道。

7.结石较多宜分次取出,每次胆道镜操作时间不宜过长,1~2小时以内为宜。二次取石间隔5~10日。

8.慢性脓性胆管炎合并泥纱样结石和大量脓性纤维素时,胆汁往往混浊,影响观察视野,可直接快速滴注生理盐水冲洗,并配合篮网多次进出和张闭,直至冲洗清洁。

9.经胆道镜T形管窦道取石配合经内窥镜乳头括约肌切开,利于小结石排出。

[临床意义]

经T形管窦道纤维胆道镜的应用,为治疗残余胆道结石开辟了新境,可使多数病人免除再次手术。

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