电视胸腔镜手术
Video-assisted Thoracoscopic Surgery
[适应证]
1．胸膜疾病：自发性气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸膜肿瘤所致胸腔积液等。
2．肺脏病：肺囊肿切除、周围性肺内小结节、 I期肺癌等。
3．食管疾病：食管平滑肌瘤、食管癌、贲门失弛缓症等。
4．纵隔疾病；胸腺切除治疗重症肌无力、纵隔肿瘤和囊肿切除等。
5．心血管疾病；心包积液开窗引流、动脉导管末闭钳闭、冠状动脉旁路移植室间隔缺损修补等。
6．其他：异物取出
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[术前准备]
交感神经链部分切除
1.仪器、器械准备：2台高分辨率监视器、摄像机、冷光源、电缆和胸腔镜及各种内镜手术器械(图1、2)，儿童用直径5mm的O度胸腔镜，成人一般用直径8-10mm、前视角为O度和30度的胸腔镜。胸腔镜及器械用环氧乙烷气体或化学制剂浸泡消毒。
2.病人准备：同常规开胸手术：特殊情况，如肺边缘小结节灶，胸膜表面正常，电视胸腔镜下难以定位，则需术前电视透视或CT引导下用细针穿刺注入美蓝定位。
3. 手术人员准备：实行VATS的医生必须熟悉胸内解剖及有丰富的开胸手术经验，开展VATS前要经过严格的培训，上台助于也要训练有素、分工明确。一般胸腔镜手术的手术人员占位和设备安放如图所示(图3)。
[麻醉]
1.气管内双腔插管全麻：适用于大部分胸腔镜手术
2.气骨内单侧插管全麻：适用于一些紧急情况下，侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷(图4)。
[体位和切口]
根据病变的部位以免伤及腹腔内器官列与病灶呈倒三角形性质和手术方式进行体位选择。切口设计原则：①第一切口不可过低②切口间不可相距太近以免器械互相碰撞；③三个切口间呈三角形排
1.侧卧位：最常用体位(图5)。术中可根据需要进行适当调整。一般做3个lcm长的小切门．将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间，待明确病变部位后再确定另外两个切口的位置，切口间距lO-15cm，应呈三角形分布(图6)。
2.仰卧位：同胸骨正十切口体位(图7)。适用于前纵隔病变手术和双侧胸内病变一期手术的病例。将放置胸肺镜的切口选在腋前线第4或第5肋间其余切口桉上述原则安排。
3.半侧卧位：仰卧后将一侧之背部垫高30。～45。或旋转手术台达到需求之体位(图8)。适用于前纵隔、心包、心脏手术。
[手术步骤]
(一)肺叶切除
1．侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。
2．放入胸腔镜：在选定的部位(图9)作长1-1．5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、 肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查(图10)，无粘连可直接将套管穿刺针刺入 胸膜腔，放入开放式套管(图1．1)， 自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构(图12)。然 后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放入无损伤抓钳、电灼剥离 器、冲洗吸引管等手术器械(图13)。
3．分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适 当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。
4．肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉(图14)。②用GIA 切断缝合处理动脉(图15)。③肺门血管和支气管一同处理(图16)。④金属夹处理法(图 17)。
5．肺静脉的处理：同肺动脉处理。
6．支气管处理：以GIA切断缝合(图18)。
7．手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管 引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。
(二)食管肌层切开术
1．体位：右侧卧位略向前倾。
2．切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，第2、3、4切口选第6肋间腋前线、 腋后线和肩胛骨后2em。各长10、10、5、10cm(图19)。
3．手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜； 显露食管肌层(图20)；使用一直角钳游离并套一带以牵引食管(图21)；切开食管肌层(图22)；直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术(23)。
(三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例)
1．体位：取半侧卧位、侧卧位均可。
2．切口：3-4个(图24)。
3．手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜(图25)，金属夹处理胸腺动脉(图26)，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。
(四)动脉导管结扎术
1．体位：右侧卧位。
2．切口：腋后线第6或7肋间作第一切口2-3cm；腋前线第3肋作第2个切口；正对动脉导管的肋间作第3、4个切口(图27)。
3．手术操作：进镜后确定动脉导管位置后剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织，注意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游离后置入持夹器以钛夹夹闭动脉导管(图28)。
(五)胸膜肿瘤切除术
1．体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位。
2．切口：采用胸腔镜常规切口(图29)。
3．手术操作：进镜后用电刀沿肿瘤边缘切开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐渐剥离、切除肿瘤(图30)，电灼止血结束手术。
[术后处理]
严密观察生命体征。注意观察胸腔引流液体量、色泽、气体情况。
