冠状动脉旁路术

Coronary Artery Bypass Grafting

[适应证]

1．顽固性心绞痛。

2．左冠状动脉主干狭窄及冠状动脉多支病变。

3．急性心肌梗死伴心源性休克。

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[术前准备]

按体外循环手术常规准备。术前应尽量改善心功能和增加心脏储备力。

2．吸氧，有缺氧发作者服普萘洛尔(心得安)等药物。

[体位]

仰卧位。

[麻醉]

气管内插管全麻，体外循环。

[手术步骤]

(一)主动脉旁路移植术

1．切取移植静脉：下肢外旋，膝下垫枕。沿大隐静脉自卵圆窝至膝关节以下，做多个纵行切口(图1)。仔细、轻柔解剖出大隐静脉，并将其属支在距主干0．2cm以远处结扎切断。切口之间的属支可先钳夹其远心端后切断，待取出后再结扎近心端(图2)。

2．制备移植静脉：于取下的大隐静脉远心端安置，并固定无创针头，注人生理盐水，冲去管内血液并使管腔适度膨胀。大隐静脉近端与长轴呈45°切断(图3)。如发现血管漏水，则用无创伤细线横行缝合(图4)。

3．胸骨正中切口，显露心脏，建立体外循环(图5)。

4．显露左心室及其表面的冠状动脉左旋支(图6)。

5．冠状动脉切口：于冠状动脉拟吻合部位做纵行逐层切开，用锐剪延长至约血管周径之2倍长度(图7)。

6．血管吻合：大隐静脉近心端与冠状动脉切口用7-0无创伤缝线间断外翻端侧缝合，共10-12针，暂不结扎(图8)。

7．缝合完毕，对拢吻合口，收紧缝线，逐一结扎(图9)。心脏复跳、循环稳定后，大隐静脉之远心端与主动脉行端侧吻合，完成主动脉旁路移植术。

8．如冠状动脉多部位的阻塞，可做三支旁路移植(图10)。

9．心脏复跳，停止体外循环，安置引流管后，逐层关闭切口。

(二)胸廓内动脉旁路移植术

1．游离胸廓内动脉：胸骨正中切口。于胸骨旁游离出胸廓内动脉，将肋间动脉分支在距胸廓内动脉0．2cm处用电刀切断(图11)。

2．建立体外循环。

3．于第6肋间水平切断胸廓内动脉。将冠状动脉前降支阻塞之远端及胸廓内动脉拟吻 合处均纵行切开。胸廓内动脉过长部分将于吻合过程中被剪掉(图12)。

4．血管吻合：大隐静脉近心端与冠状动脉切口用7-0无创伤缝线间断外翻端侧缝合 共10～12针，暂不结扎(图13，14，15)。

5．心脏复跳，停止体外循环，安置引流管后，逐层关闭切口。

[术后处理]

1．维持正常循环血量。病人回到病房后，仍需继续利尿，排出体内过多的稀释液续测定中心静脉压，正确判断血容量及心功能状态。

2．及时纠正心律失常。应重视术后静脉补钾及应用抗心律失常药物。

3．根据动脉血气分析结果，纠正代谢性酸中毒。

4．积极处理低排综合征。如药物治疗无效时，可采用主动脉内气囊反搏。