电视胸腔镜手术
Video-assisted Thoracoscopic Surgery
[适应证]
1．胸膜疾病：自发性气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸膜肿瘤所致胸腔积液等。
2．肺脏病：肺囊肿切除、周围性肺内小结节、 I期肺癌等。
3．食管疾病：食管平滑肌瘤、食管癌、贲门失弛缓症等。
4．纵隔疾病：胸腺切除治疗重症肌无力、纵隔肿瘤和囊肿切除等。
5．心血管疾病：心包积液开窗引流、动脉导管未闭钳闭、冠状动脉旁路移植、心房及
室间隔缺损修补等。
6．其他：异物取出、肋间神经切断、交感神经链部分切除、活组织检查等。
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| 图30 |
[麻醉]
1．气管内双腔插管全麻：适用于大部分胸腔镜手术。
2．气管内单侧插管全麻：适用于一些紧急情况下，可迅速将气管插管直接插入非手术
侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷(图4)。
[体位]
根据病变的部位、性质和手术方式进行体位选择。切口设计原则：①第一切口不可过低
以免伤及腹腔内器官；②切口间不可相距太近以免器械互相碰撞；③三个切口间呈三角形排
列与病灶呈倒三角形。
1．侧卧位：最常用体位(图5)。术中可根据需要进行适当调整。一般做3个1cm长的
小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间，待明确病变部位后再
确定另外两个切口的位置，切口间距10～15cm，应呈三角形分布(图6)。
2．仰卧位：同胸骨正中切口体位(图7)。适用于前纵隔病变手术和双侧胸内病变二期
手术的病例。将放置胸腔镜的切口选在腋前线第4或第5肋间其余切口按上述原则安排。
3．半侧卧位：仰卧后将一侧之背部垫高30°～45°或旋转手术台达到需求之体位(图8)。
适用于前纵隔、心包、心脏手术。
[手术步骤]
(一)肺叶切除
1．侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。
2．放人胸腔镜：在选定的部位(图9)作长1～1．5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查(图10)，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管(图11)， 自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构(图12)。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械(图13)。
3．分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。
4．肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉(图14)。②用GIA切断缝合处理动脉(图15)。③肺门血管和支气管一同处理(图16)。④金属夹处理法(图 17)。
5．肺静脉的处理：同肺动脉处理。
6．支气管处理：以GIA切断缝合(图18)。
7．手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。
(二)食管肌层切开术
1．体位：右侧卧位略向前倾。
2．切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，第2、3、4切口选第6肋间腋前线、腋后线和肩胛骨后2cm。各长10、10、5、10cm(图19)。
3．手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜；显露食管肌层(图20)；使用一直角钳游离并套一带以牵引食管(图21)；切开食管肌层 (图22)；直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术(23)。
(三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例)
1．体位：取半侧卧位、侧卧位均可。
2．切口：3～4个(图24)。
3．手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜(图25)，金属夹处理胸腺动脉(图26)，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。
(四)动脉导管结扎术
1．体位：右侧卧位。
2．切口：腋后线第6或7肋间作第一切口2～3cm；腋前线第3肋作第2个切口；正对动脉导管的肋间作第3、4个切口(图27)。
3．手术操作：进镜后确定动脉导管位置后剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织，注意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游离后置人持夹器以钛夹夹闭动脉导管(图28)。
(五)胸膜肿瘤切除术
1．体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位。
2．切口：采用胸腔镜常规切口(图29)。
3．手术操作：进镜后用电刀沿肿瘤边缘切开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐渐
剥离、切除肿瘤(图30)，电灼止血结束手术。
[术后处理]
严密观察生命体征。注意观察胸腔引流液体量、色泽、气体情况。
