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第四节 食管贲门肌层切开术

食管贲门肌层切开术是在食管下端及贲门部纵行切开肌层,使粘膜膨出,以解除食管及贲门的痉挛性梗阻,效果良好。其他如食管胃捷径手术等弊大于利,现已废除。

1-1 开胸后剪开肺下韧带,显露扩张的食管
1-2 用软胶管拉出食管后,切开其纵行肌层
1-3 将环行肌仔细切开
1-4 切开上段环行肌层
1-5 切开下段环行肌层
1-6 用小纱布球推开肌层使粘膜膨出
1-7 食管断面示肌层切开后管腔扩大
图1 经左胸食管贲门肌层切开术
2-1 腹部正中旁切口,切断肝三角韧带
2-2 将肝拉开,显露贲门,切开食管裂孔部腹膜反折
2-3 手指伸入下纵隔,分离食管下端
2-4 腹段食管全周分离后用纱带悬吊
2-5 切开食管肌层,显露粘膜
2-6 将胃底前壁的浆肌层缝在食管肌层切口的左切缘上
2-7 食管肌层切口的右切缘又和胃底浆肌层缝合以完全覆盖显露的粘膜
2-8 胃底完全覆盖食管的切口后,将胃底顶部固定数针于食管裂孔处腹膜反折上
2-9 胃底覆盖食管肌层切口的横断面图
图2 经腹食管贲门肌层切开术
3-1 胃底的荷包缝线内切一小口
3-2 手指从切口伸入食管腔内引导肌层切开
图3 手指引导下食管贲门肌层切除术

[适应证]

贲门痉挛发作频繁,经严格内科治疗不见效果,贲门扩张术亦无显效,或不愿作贲门扩张时,无论年龄和病期,均可手术治疗。手术常经左胸腔,也可经左上腹部切口施行。

[术前准备]

1.按一般胸外科手术前常规准备。

2.术前3日,每晚冲洗食管1次,清洗后注入新霉素溶液。

3.术前1小时安置胃管。

[麻醉]

气管内插管,静脉复合麻醉。

[手术步骤]

经左胸途径 左胸途径对食管显露好,操作方便,对肌层的切开能做得彻底,并可避免食管迷走神经的损伤。此外,如并有食管憇室或食管裂孔疝时,可以同时加以修复。

1.显露食管及贲门 右侧卧位,经左第7肋床或第8肋间进胸后,剪开肺下韧带[图1-1]。向上牵开肺下叶,分离食管下段,绕以软胶管作为牵引,并将膈肌裂孔剪开3~5cm,使食管下端及贲门充分显露。食管下段狭窄部即在贲门的上方,狭窄部以上的食管常明显扩张,其肌层明显肥厚。在贲门部另绕一胶管牵引。

2.切开食管及贲门肌层 避开迷走神经(尤其是前支),以免受损。提起两根软胶管,先切开食管外层的纵行肌[图1-2]。从下段的狭窄部起,在食管前壁用利刀作一纵行切口,向上直达扩大的食管开始缩小的平面。该部深层的环行肌较厚,可先在一处切开至粘膜下层,然后用弯钳或直角钳垫在肌层下面,边分离边切开,直至肌层环行纤维完全切断为止[图1-3~5]。为了彻底切开贲门部的肌层,切口可稍延长到胃上部,但不要过长,能够达到目的即可,一般全长约10cm(食管下段约占8cm,胃上部只占2cm。胃壁切口若过长,既无必要,又有切破胃粘膜的危险。

3.扩大粘膜的膨出 将手指垫于食管切口对侧,用钳夹小纱布球在粘膜下层将肌层切口稍向两侧分离,以扩大粘膜膨出的面积[图1-6~7]。

4.缝合膈肌及关闭胸腔 缝合膈肌切口时,修复食管裂孔要妥当,不可过紧,以免影响食物通过,又不可太宽,以防发生膈疝。置肋间引流管后,逐层缝合切口。引流管一般保留1~2日,有粘膜破损已被缝合者则应延长引流的时间。

经腹部途径 食管位置深,经腹部切口显露较差,操作亦不易掌握;但避免开胸,减少损伤,术后处理亦较方便,并可用胃壁覆盖食管贲门的肌层切口,以保护膨出的粘膜。

1.显露贲门部 仰卧位,左背垫高,取左上腹正中旁或正中切口,上达剑突。进腹后,剪断肝左三角韧带,将肝左叶向右推开[图2-1]。显露贲门部和膈裂孔。

2.分离食管下端 切开贲门处腹膜反折[图2-2]。将手指伸入下纵隔内,钝性分离贲门及食管下端,绕一软胶管或纱带向下牵拉,将贲门连同食管下端拉到腹腔[图2-3~4]。

3.切开食管肌层 在食管前壁近中线将肌层纵行切开,直达粘膜下层。待环行肌纤维完全切开,粘膜膨出后,将肌层下粘膜剥离至食管周径的一半,以保证贲门得到松解畅通[图2-5]。

4.覆盖肌层切口 膨出粘膜可以不予覆盖,但如将胃底部缝合覆盖在肌层切口上,既可保护粘膜,又可减少返流机会。

先将胃底前壁浆肌层和食管肌层切口的左切缘,作间断缝合数针,然后逐一结扎;随之,在这排缝线以左2~3cm处,再将胃浆肌层和食管肌层切口的右切缘缝合数针。这样,肌层切口即为胃前壁所覆盖。胃底全部覆盖完成后,再将胃固定于食管裂孔处的膈肌上[图2-6~9]。

5.关闭腹腔 腹腔一般不作引流,但术中如有严重污染,则在贲门旁置引流条,经剑突下或左腹直肌旁另一腹壁小切口引出。最后,逐层缝合腹壁切口。

[术中注意事项]

1.食管、贲门显露要充分,便于操作,以保证肌层切口够长,切开得彻底。

2.迷走神经要在肌层切开之前识别清楚,如在食管的左前方扪到琴弦样的条束,即为迷走神经,否则易与肌层纤维混淆。如果神经受伤将加重食管、胃的扩张。

3.食管肌层的切口要够长,这是手术成败的关键。切口须上达扩大的食管开始缩小的平面;但下端延伸至胃上部则不宜过长,一般不超过2cm,以免造成胃液反流。

根据手术要求,食管肌层切开不少于5~8cm;但经腹途径,食管显露差,其腹段仅长3cm,因此,常需切断迷走神经,才能拉下食管。迷走神经只许切断左支而保留右支,可减轻对消化道功能的影响。在迷走神经切断后,食管可被轻易拉下约5cm,从而保证肌层切开的长度。为了保证幽门畅通,促进胃的排空,最好加作幽门成形术,即在幽门部前壁作纵行切开,横行全层间断缝合。如迷走神经未受损伤,则可不作幽门成形术。

4.食管肌层的切开要彻底,任何环行肌纤维都要切断,使切口之间粘膜完全向外膨出,才能达到满意效果,这也是手术成功的关键之一。为了确切判断食管贲门的肌纤维是否完全切断,也可先在胃底部纵行切口的下方作一荷包缝合,并于荷包缝线开口处的对侧再缝一牵引线,然后在荷包缝合线圈内切开胃壁[图3-1]。术者可用左示指从这一小切口伸入食管腔内,在手指引导下,用刀逐层切开食管贲门的肌层,凡示指能感觉到有环行肌约束的,均须彻底切断,使粘膜充分膨出[图3-2]。最后抽出示指,拉紧荷包线结扎,再加几针浆肌层间断缝合。此法可使食管贲门的肌层切得彻底,确保手术疗效,对于经验不多的术者,尤为适宜。

5.切开肌层要细致缓慢,以免切破粘膜。如不慎破裂,往往可见气泡冒出或膨出的粘膜塌陷,可即用圆针细线缝合修补。如缝合修补不满意或破裂过大而无法缝合时,则可改做胃食管侧侧吻合术。

[术后处理]

1.一般开胸和胃肠手术后处理常规。

2.如食管粘膜完整,手术当日可进流质饮食,3日后改半流质。

3.如术中粘膜曾破裂,缝合欠满意,术后应留置胃管减压,5日后进流质饮食。

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