食管下段癌及贲门癌切除术

Resection of Carcinoma at the Lower Part of Esophagus and at Cardia of Stomach

[适应证]

1．0期、 Ⅰ期、Ⅱ期的食管胸中段和胸上段癌，胸下段癌可放宽至Ⅲ期；较局限的贲门 癌，全身情况良好，无手术禁忌者。

2．食管癌放疗后复发、病变范围不大、无远处转移、全身情况良好者。

3．食管高度梗阻、未发现远处转移、全身情况允许者，应积极争取手术探查。无法切 除者，可行转流术，再辅以放疗、化疗及免疫治疗。

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[术前准备]

1．食管高度梗阻者，术前3天冲洗食管。

2．人院后即口服食管消炎药。

3．加强营养，纠正水、电解质紊乱。

4．结肠移植者则按结肠癌准备。

[体位]

右侧卧位。

[麻醉]

气管内插管全麻。

[手术步骤]

1．切口：左胸后外侧第7肋间或肋床切口。

2．左肺下叶向前上方牵开，于心包和胸主动脉之间纵行剪开纵隔胸膜(图1)。

3．用手指掏出食管下段(图2)，套以纱布条牵引。应尽量避免损伤对侧纵隔胸膜。

4．探查病变。注意肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等 (图3)。明确肿瘤可切除后，则应暂停对食管的游离。

5．于肝左叶和脾之间切开膈肌(图4)。切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经(图 5)。

6．探查腹腔脏器有无转移，特别注意肝、脾及胃左动脉周围淋巴结有无转移。

7．打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉(图6)。

8．游离胃小弯。于胰腺上缘分离出胃左动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎(图7)。 其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意，避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓 (图8)。

9．距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯(图9)。

10．胃远侧端先用连续(或间断)全层缝合，然后间断浆肌层缝合(图10)。

11．食管胃端侧吻合：胃底前壁近大弯侧和距肿瘤上缘5cm以远处的食管，作为吻合平 面。第1排用细丝线间断缝合食管后壁肌层与胃底前壁浆肌层5针，针间距0．3cm。全部缝 完后再打结(图11)。

12．距此排缝线lcm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管。剪开粘膜，吸尽胃液。以同边距剪开食管后壁肌层，其粘膜应多保留0．3cm(图12)。

13．第2排行间断全层缝合。一般8～10针，针间距0．3cm，边距0．5cm。要求两缘粘膜整齐对拢。胃管经吻合口送人胃，达幽门区(图13)。

14．第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻(图14)或外翻缝合(图15)。

15．最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般5～7针，距上排缝线lcm(图16)。吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物反流(图17)。

16．食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口3～4cm暂不缝合，作为胃作的吻合口(图18)。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端 端吻合(图19)，方法与食管胃端侧吻合相同。

17．粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距lcm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓(图20)。

18．冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口。

[术后处理]

1．持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进少量流质。逐日增加至全量。

2．静脉中补充水及电解质，加强营养支持。