食管抗反流术

Gastroesophageal anti-reflux Repair

[适应证]

1．食管反流症状严重，反复发作，内科治疗效果不佳者。

2．合并食管狭窄、出血、慢性溃疡及呼吸道感染者。

3．合并食管裂孔疝并有压迫和梗阻症状者。

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[术前准备]

1．控制呼吸道感染。

2．纠正贫血及低蛋白血症。

[麻醉]

气管内插管全麻。

[体位]

右侧卧位或仰卧位。

[手术步骤]

(一)贲门前固定术(Allison术)

1．切口：左胸后外侧切口或腋下纵切口，经第8肋间入胸。

2．游离出食管下段，套纱带牵引(图1)。

3．解剖出疝囊并剪开，充分游离贲门及胃底(图2)。

4．在近食管胃交界线约lcm处的胃前壁做6针褥式缝线，并距裂孔边缘5cm以远，由膈肌下方穿过膈肌从上方引出(图3)，结扎缝线，贲门即被固定于膈肌下方。

(二)贲门后固定术(Hill术)

1．切口：上腹正中切口。

2．切开食管裂孑L处的腹膜返折及膈食管韧带，游离出食管下端并以纱布牵引。

3．将膈肌裂孔于食管后方间断缝合数针至只能容纳示指尖。显露出贲门小弯侧前方及后方的膈食管韧带，在食管筋膜束与弓状韧带间先缝合1针固定线a，再由上而下缝合3针校正线b、c、d(图4)，依次结扎缝线。

4．示指尖可由胃前壁探人贲门口(图5)。

5．贲门固定完毕(图6)。

(三)Belsey术

1．切口：左胸后外侧切口或腋下纵切口，经第8肋间入胸。

2．食管下方及贲门的解剖游离与贲门前固定术相同(图7)。

3．在食管后方间断缝合食管裂孔3～5针，暂不结扎(图8)。

4．胃底与食管下端缝合第一层褥式线，共3针(图9)。结扎后使胃底包绕食管周径的2／3。

5．胃底与食管下端缝合第二层3针褥式缝线，再由膈肌下方距食管裂孔 2～3cm处穿过 膈肌于上方引出(图10)，结扎缝线。

6．最后结扎食管后方缝线，使裂孔可容纳示指尖(图11)。

(四)胃底折缝术

1．切口：上腹正中切口进腹。

2．切开食管裂孔处的腹膜返折及膈食管韧带，游离出食管下端并以纱带牵引。游离胃 底并结扎、切断最上方的两支胃血管(图12)。

3．用长钳将胃底前壁顶部由食管下段的后方牵至食管的右侧，再绕至其前方，使胃底 包绕食管下端一周(图13)。

4．将包绕食管的胃底用5针间断缝线缝拢(图14)，其松紧度以能容纳一指为宜。

(五)Collis-Belsey联合手术

1．切口：左胸后外侧切口或腋下纵切口，经第8肋间人胸。

2．游离出食管下段，套纱带牵引(图15)。

3．经食管裂孔将胃底提至胸内，从食管-胃角向下将胃切开 5～6cm(图16)，间断缝合 胃切口(图17)。延长了食管的长度并形成了新的食管-胃角。

4．按Belsey手术方法折缝新形成的食管下段及胃底(图18，19)。

(六)食管切除、间位吻合术

切除瘢痕狭窄的食管下段。游离一段带蒂结肠或空肠，吻合于食管与胃之间，再将结 肠-结肠或空肠-空肠对端吻合(图20)。

(七)胃次全切除"Roux-Y''胃空肠吻合术

适应于反流性食管炎合并胃溃疡的病人。空肠-空肠吻合口距离胃空肠吻合口至少30～ 45cm(图21)，以预防术后可能发生的胆汁性食管炎。

[术后处理]

1．持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进少量流质。逐日增加至全量。

2．静脉中补充水及电解质，加强营养支持。