食管裂孔疝修补术
Esophageal Hiatal Hernia Repair
[适应证]
1.症状严重而持续,内科治疗无效者。
2.合并严重反流性食管炎者。
3.有出血或疑有恶性变者。
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[术前准备]
1.控制呼吸道感染。
2.治疗反流性食管炎。
3.纠正全身营养状况。
[麻醉]
气管内插管全麻。
[体位]
右侧卧位。
[手术步骤]
(一)滑动性食管裂孔疝经胸修补术
1.切口:左胸后外侧或腋下纵切口,经第7或第8肋间人胸。
2.于膈肌、心包和胸主动脉间的三角形间隙中找到食管裂孔疝。切开纵隔胸膜(图1),显露疝囊和食管下端。
3.将下段食管套纱带牵引(图2)。
4.剪开松弛的膈食管韧带(图3)。
5.完全游离出下段食管和贲门、钝性分离出膈肌脚(图4)。
6.将膈肌脚两缘间断缝合3~4针(图5),暂不结扎(图6)。
7.将食管上切断的膈食管韧带游离缘与膈肌裂孔做褥式缝合(图7)。
8.把贲门及食管下段回纳入腹腔内,将裂孔内外缘上预置的缝线由深而浅逐一结扎,便裂扎叫容不指尖。
9.最后结扎裂孔前方的褥式缝线(图8)。
10.安置胸腔闭式引流,逐层缝合切口。
(二)食管裂孔旁疝经胸修补术
1.进胸后即可于膈上发现突入胸腔的疝囊(图9)。
2.切开疝囊,可见胃、结肠、大网膜等腹内脏器(图10)。
3.分离粘连,将疝内容物回纳入腹腔,并剪去多余的疝囊及周围的脂肪组织(图11)。
4.间断缝合关闭疝囊,食管下段与裂孔做褥式缝合固定(图12)。
(三)贲门食管角重建术
1. 将游离后的胃底间断垂直褥式缝合于食管下段的前壁和侧壁共3针(图13),约占食
管周径2/3。
2.再将胃底向上折叠,间断垂直褥式缝合于贲门上3cm的食管上(图14),并距裂孔边缘5cm以远,由膈肌下方穿过膈肌从上方引出(图15),结扎、固定。
(四)食管裂孔疝经腹修补术
1.切口:上腹正中切口进腹。
2.将胃向下牵拉,横行剪开食管下端前方的腹膜返折(图16)。
3.钝性分离膈食管韧带(图17)。
4.用纱带将食管向左上方牵引(图18)。
5.将食管后方膈脚内、外缘自下而上间断缝合3~4针(图19)。
6.仔细试探缝合后的食管裂孔松紧是否适度(图20),标准同"经胸修补术"。
7.间断缝合食管下段与膈食管韧带,并与食管裂孔固定(图21)。
8.逐层缝合腹部切口。
[术后处理]
1.注意双侧肺呼吸音,防止肺不张和肺部感染。
2.保持胃肠减压管的通畅。
3.肠鸣音恢复后,开始口服流质饮食。