腹膜透析术
腹膜透析术
腹膜是一种很好的生物性半透膜,具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2,比二侧肾脏肾小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时,腹膜可作为透析膜,通过与腹膜表层血管中的血液进行透析,体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外,从而达到消除体内有毒物质,调节水、电解质和酸碱平衡的目的。
腹膜对各种溶质清除能力不同,清除尿素较快,钾、氯、钠、肌酐次之,尿酸和碳酸盐较慢,清除钙和镁最慢。一般一次透析8000~10000ml作为一个疗程,可使尿素氮每日平均下降3.3~7.8mmol/L,并可带出水分约500~1500ml;应用无钾透析液,每日可清除钾7.8~9.5mmol/L。
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⑴腹膜透析用具 |
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⑵腹膜透析管插入位置 |
图1 腹膜透析 |
[适应证]
1.急性肾功能衰竭,在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析,疗效较好;病情较重时,也能把疾病稳定在一定水平;病情十分严重时,则需与血液透析合并使用,对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭,及伴有严重出血倾向的病人,腹膜透析疗法为首选。
2.慢性肾功能衰竭。
3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。
4.其他 也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。
[禁忌证]
1.局限性腹膜炎时应禁忌使用;弥漫性腹膜炎时,只有在不得已时才考虑使用。
2.近期有腹腔大手术带腹腔引流,腹膜广泛粘连以及妊娠者。
3.严重的慢性呼吸衰竭。
4.病人处于重危状态,低血压或心血管功能不佳者,应先予治疗,病情好转后才能使用腹膜透析。
[透析管]
目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的Tenckhoff管,适用于一切腹膜透析的病人,其他几种导管,如卷曲双套管等,均为Tenckhoff管的改良型,主要是对Tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1
⑴]/
[麻醉]
局部麻醉。
[手术方法]
腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关,手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝(子宫直肠窝)内,以保证引流通畅。
1.体位,切口 病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5~1cm,分开腹壁各层,切开腹膜,送透析管至膀胱直肠窝,用肝素盐水冲洗透析管,证明通畅,缝合腹膜[图1
⑵];在皮下,肌层外,离切口2~3cm,作一皮下隧道,将透析管穿出腹壁,分别固定好两个涤纶绒套环,关闭腹壁。
2.透析方式
⑴间歇性腹膜透析(IPD):标准IPD方案,手工操作,透析液2L/次,每个透析日连续交换8~10次,每次1小时,每周4~5个透析日,透析总时数为36~42小时。
⑵持续不卧床腹膜透析(CAPD):标准CAPD方案,每日交换透析液4次,每次2L。交换时间,上午8点,中午12点,下午5点,晚间10点;透析液选择,白天3次用含糖1.5%的透析液,晚间用含糖4.25%的透析液。
⑶持续循环式腹膜透析(CCPD):CCPD标准方案,每日交换透析液5次,每次2L。交换时间,晚10点开始,翌晨8点关机,夜间每2.5小时交换1次,共4次;进液10分钟,留置2小时,放液10分钟,白天保留11小时;透析液选择,夜间各次均用含糖1.5%的透析液,白天用含糖4.25%的透析液。
针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度,在透析过程中应每日监测血液生化数据变化,以免水和电解质排出过多。
[并发症]
腹膜透析的效果虽佳,但也存在一些并发症,应予重视和预防。
1.腹膜炎 以往发生率较高,但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。
2.伤及内脏器官 伤及肠管是严重的少见并发症;插管时注意操作轻缓,即可避免。
3.出血 大量进行性出血多系损伤内脏所致,应及时停止透析并作适当处理;小量出血应严密观察,仍可继续透析。
4.透析液渗漏 可以在术中从透析管周围漏出,也可能在术后自切口漏出;常见于腹膜荷包缝合不严密,透析管放置过浅或外移,如发现从切口漏液,应立即缝合,包扎;如漏液严重,则应重新手术置管。
5.引流不畅 多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致,应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗;如仍旧无效,则应停止透析。
[透析液]
目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液,有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装;其基本成分见表1;如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液,可参考表2配制临床透析液,以抢救病人生命。
表1 标准透析液成分
葡萄糖
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0.5~4.25g/dl
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钠
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132~141mmol/L
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氯化物
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107mmol/L
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醋酸或乳酸根
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35~45mmol/L
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镁
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0.25~0.75mmol/L
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钙
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1.5~1.75mmol/L
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渗透压
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340~390mOsm/kg*
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pH
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5.0~7.0
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* 1nIsn=2.57kPa
表2 临时透析液配方
成分
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含量(ml)
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葡萄糖(g%)
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电解质含量mmol/L
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Na+
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K+
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Ca++
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Cl-
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HCO3-
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5%GNS
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500
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25
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77
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77
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5%GS
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250
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12.5
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NS
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250
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38.5
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38.5
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4%NaHCO3
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60
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28.5
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28.5
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5%CaCl2
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5
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1.7
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3.4
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10%KCl
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3
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4
|
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4
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合计
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1063
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37.5
|
144
|
4
|
1.7
|
122.9
|
28.5
|
折合
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1000
|
35.1
|
136
|
3.7
|
1.6
|
115
|
26.7
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