二十七 小腿内侧中 下部皮瓣

小腿内侧中、下部皮瓣是以胫后动脉肌间隙皮支为血供的皮瓣。供区部位较隐蔽，皮肤致密，皮下脂肪少，较大皮瓣可以胫后动静脉为蒂，带上几个节段性肌间隙皮血管，小型皮瓣可以较粗大的肌间隙皮血管为蒂(亦可切取发出皮支2cm段的胫后血管为蒂，将胫后动脉两断端吻合)。供区有大隐静脉和隐神经可供吻接。皮瓣移位，用于足跟、足底软组织缺损、小腿的交叉皮瓣、胫骨死腔填塞和膝关节附近的软组织缺损修复。

 

 

 

 

 

 

图1—150 应用解剖
小腿内侧中、下部皮瓣血供来自胫后动脉向内侧发出的肌间隙皮动脉[1]，经比目鱼肌[2]与趾长屈肌[3]之间的肌间隙穿小腿内侧深筋膜浅出。胫后动脉在小腿内侧中、下部发出2—7支皮动脉，其中2—4支的约占75％，发出部位以小腿中1／3的上中部最多。各皮动脉穿出深筋膜处的体表投影为胫骨内侧缘中上1／3交点至内踝后缘与跟腱中点的连线。皮动脉外径为1.0mm。因胫后动脉上段位于比目鱼肌深面，位置较深，下段位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌之间的沟内，位置表浅，故皮动脉长度由上向下逐渐变短，上部的长度在2．5—5．0Cm，下部长仅0．2—1．1cm。但在小腿内侧中、下部胫骨动脉仅在深筋膜下方，显露容易。胫后动脉中段的外径2．4mm。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图1—151 皮瓣设计
先用多普勒血管探测仪测定胫后动脉内踝[1]上两个皮支动脉[2]位置，并以这两个皮支
血管为基部向上设计皮瓣，皮瓣远端可达膝下10cm处。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图1—152 皮瓣切取
按设计先作皮瓣前侧切口，在深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至胫骨内侧缘。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图1—153 血管显露
紧靠胫骨内缘小心切开深筋膜，在跟腱与胫骨之间小心寻找胫后动脉[4]及其营养皮瓣
的皮支血管。术中注意勿损伤胫骨后肌、趾长屈肌与跟腱之间肌间隔，因胫后动脉皮支血管
经肌间隔进入皮下组织。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图1—154 皮瓣游离
将前缘皮瓣缝回，作皮瓣后缘切口，同样在深筋膜下向前解剖，在肌间隔处向深层解
剖，务使胫后动脉皮支[1]血管包含在皮瓣内。

 

 

 

 

 

 

 

 

图1—155 皮瓣转位
皮瓣游离后局部转移修复跟后创面，供区创面用中厚皮片修复。


●应用解剖学要点
①术前用超声多普勒血管探测仪探测皮瓣的血管情况，依据胫后动脉和肌间隙皮动脉的表面投影标出皮瓣的切取范围；②遇腓动脉代替胫后动脉变异(4．7％)时，不宜切取以胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣。另有极个别的个体胫后动脉甚为细小，其下端由较粗大的腓动脉交通支代替，这类变异亦不能切取皮瓣；③皮瓣的切取平面在深筋膜下解剖分离，注意将深筋膜与皮瓣边缘缝合数针，以防止皮肤与深筋膜分离而影响血供；④解剖分离至皮动脉穿深筋膜处时要特别小心，顺肌间隙向深面分离，应注意皮血管的位置，防止损伤；⑤切取以胫后血管为蒂的皮瓣时，注意将胫后神经及其分出的肌支保护好，避免损伤；⑥胫后动脉发出肌间隙皮支的位置，上部较深，下部较浅，手术操作时，应循小腿下部的跟腱深面间隙向上分离较易。