二、胸肩峰血管锁骨骨膜(骨)瓣

锁骨横位于颈根部皮下，全长可在体表摸到。其血供甚为丰富，有多条血管分布和肌肉附丽。胸肩峰血管锁骨骨膜(骨)瓣可用于肱骨近段粉碎性骨折、肱骨头缺血性坏死的手术治疗，具有供受区在同一手术野，带蒂转位，操作简便，不需吻合血管，切口可直接缝合等优点。

 

 

图3—5 应用解剖
胸肩峰动脉[1]在胸小肌[2]上缘距喙突2—3cm处穿出锁胸筋膜，分为锁骨支[3]、肩峰支[4]三角肌支[5]和胸肌支[6]锁骨支向内上方走行分布于锁骨[7]中内段骨膜及锁骨下肌。肩峰支向外行于三角肌[8]深面，在参与肩峰网形成之前，发出3—5支、外径0．3—0．5mm骨膜支[9]达锁骨中外段。三角肌支为胸肩峰动脉的直接延续，随头静脉[10]经三角肌[8]胸大肌[11]间沟分布于三角肌前部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图3—6 切口设计
仰卧位，术侧肩胛部垫高约30度，头转向对侧，使颈肩距离增大。切口起自肩锁关节[1]前部，向内沿锁骨[2]外1／2前缘经喙突向下外弯转，再沿肌间沟[4]朐下止于三角肌止点上方。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图3—7 肌肉显露
依次切开皮肤、皮下组织，在三角肌[1]胸大肌[2]间沟内即可见与头静脉[3]伴行的三角肌支[4].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图3—8 血管显露
将三角肌[1]拉向外上，胸大肌[2]拉向内下，沿胸肩峰动脉三角肌支[4]向心追溯至锁骨支[6]起始处。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图3—9 骨瓣切取
进—步依锁骨支[5]追溯至锁骨，按木前设计截除所需量的骨膜(骨)瓣[6]待用。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图3—10 血管游离
在锁骨支[5]、三角肌支[4]分支前结扎胸肩峰动脉主干[7]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图3—11 骨(膜)瓣切取
骨折整复、固定满意后，将带蒂骨(膜)瓣[6]移位至受区(肱骨头[8]或肱骨上段)。
●应用解剖学要点
①手术操作应仔细，向下剥离骨膜时要防止损伤锁骨下血管；②尽量向远段游离三角肌支(必要时可向肌内游离)，加大血管蒂的旋转弧，避免旋转移植后血管蒂的扭曲、压扎，影响移植骨瓣的血供；③应在锁骨支与三角肌支分支前结扎胸肩峰动脉主干；④手术中应注意保护锁骨骨膜血管网、头静脉及胸前神经；⑤肌间沟内的头静脉可以作为寻找和辨认胸肩峰动脉三角肌支的重要标志。