阴道前、后壁膨出（脱垂）修复术

图1为子宫、阴道、膀胱正常位置。图2为膀胱、阴道膨出示意图。

阴道前、后壁膨出（脱垂）修复术（repair of relaxed ourlet and cystocele or rectocele）

图1　正常子宫、阴道、膀胱位置

图2　膀胱、阴道膨出

图3　“┴”切口

图4　弧形横切阴道前壁

图5　纵行切开阴道壁

图6　分离阴道前壁

图7　暴露膀胱两侧面

图8　分离膀胱宫颈结缔组织

图9　上推膀胱

图10　膀胱筋膜褥式缝合

图11　膀胱筋膜荷包缝合

图12　剪除多余阴道壁

图13　缝合阴道前壁

图14　切口

图15　分离阴道后壁上达阴道上1/3

图16　分离阴道壁两侧达直肠柱

图17　缝合直肠旁组织和直肠柱

图18　缝合中、上段阴道壁

图19　阴道宽度能容二指

图20　暴露提肛肌

图21　缝合提肛肌

图22　修整阴道粘膜

图23　缝合阴道、会阴

图24　术毕

[阴道前、后壁膨出（脱垂）的原因]

1.分娩损伤　分娩过程损伤盆底肌肉、盆腔内筋膜、子宫颈或阴道旁韧带。

2.长期腹压增加　重体力劳动、肥胖或慢性支气管炎。

3.组织萎缩、松弛　绝经后盆底组织萎缩和松弛。

[症状]

尿失禁、尿潴留、大便失禁或顽固性便秘。

一、阴道前壁膨出修复术

[适应证]

1.单纯阴道膨出，有症状者。

2.子宫脱垂合并阴道前壁膨出者。

[麻醉方法]

1.骶管内麻醉。

2.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

[术前准备]

1.术前连续3天阴道冲洗。

2.术前3～5天口服肠道抗生素。

3.术前晚和术日晨清洁灌肠各1次。

4.术前1天外阴备皮。

[手术步骤]

1.体位及消毒　截石位。常规消毒外阴、阴道。

2.切口　于阴道膀胱沟下1cm行横弧形切口，两侧达穹窿部（术时可先用金属导尿管探测膀胱底部，以确定切口位置）。再于切口中点，向上纵形切开，达尿道口下1cm，形成“┴”形切口（图3）。

3.分离阴道前壁　沿“┴”形切口切开阴道粘膜，深达膀胱筋膜（图4、图5）。自宫颈向上和自中间向两侧将阴道前壁从膀胱筋膜分离（图6）。

4.充分暴露膀胱　在阴道膀胱间隙间进行分离，直至膀胱侧面充分暴露（图7）。

5.分离膀胱宫颈结缔组织　于膀胱附着于宫颈的最低处，剪断该处结缔组织（图8），将膀胱向上推开（图9）。

6.膀胱筋膜折叠缝合　依膀胱膨出程度不同，在膀胱膨出部行膀胱表层筋膜的间断褥式缝合（图10）或多个荷包缝合（图11）。

7.修整阴道粘膜　将切口两侧多余的阴道壁对称切除（图12）。

8.重建阴道前壁　间断缝合阴道前壁（图13）。

[手术要点及常见失误]

1.膀胱损伤　弧形横切口时取点应在膀胱附着点稍下处，分离阴道壁时，应在阴道膀胱间隙间进行，切口过高或超过间隙的分离均会损伤膀胱。

2.出血　分离阴道粘膜时，应在阴道-膀胱筋膜间隙间进行。解剖层次不清时易出血。

[术后处理]

1.停留尿管5～7天。

2.保持外阴清洁。

3.术后90天内避免重体力劳动。

二、阴道后壁膨出修复术

[适应证]

1.会阴陈旧性裂伤、阴道口松弛、直肠膨出者。

2.子宫脱垂伴阴道后壁膨出者。

[麻醉方法]

与阴道前壁膨出修复术同。

[术前准备]

与阴道前壁膨出修复术同。

[手术步骤]

1.体位及消毒　与阴道前壁膨出修复术同。

2.切口　于会阴后联合皮肤处作一横形切口，以阴道口宽为度。再于切口中点向阴道后壁作纵切口，形成“┴”形切口（图14）。

3.分离阴道后壁　沿切口紧贴阴道壁进行分离，下起会阴体，上达阴道上1/3（图15）双侧达直肠柱（图16）。

4.缝合直肠柱和阴道中、上段粘膜　自上而下将左右两侧已剥离的直肠旁组织和直肠柱间断缝合在一起（图17），边缝合边将直肠壁向上推。并同时间断缝合中上段阴道壁，以免缝合阴道上段时困难（图18）。每次缝合后，均需检查阴道宽度能容二指以上（图19）。

5.缝合提肛肌　暴露右两侧的提肛肌（图20）。将左右侧提肛肌间断缝合在一起（21）。缝合时，检查阴道宽度，剪除多余的阴道粘膜（图22）。

6.重建阴道后壁和会阴　用可吸收缝线皮内连续缝合阴道、会阴（图23）。缝合时注意会阴不能朝向阴道腔内，否则会造成阴道狭窄（图24）。

[术后处理]

与阴道前壁修复术同。