气管切开术

气管切开术主要用于解除较严重的喉阻塞，以抢救病人生命。在遇到这种危急病人时，积极负责地进行抢救，及时正确地进行手术，常可于短短数分钟内挽救病人宝贵的生命。

气管切开术作为一种抢救病人生命的急症手术，手术要求迅速，在万分紧急的情况下可以打破常规，果断地用一切可以利用的刀、剪，甚至不经消毒，麻醉，快速地切开气管，使氧气吸入，解除窒息。至于伤口感染，可于术后再行控制。

气管切开术不仅可以解除喉阻塞，而且可以减少上呼吸道死腔的70%，减轻呼吸阻力，减少残余气体的再吸入。但是气管切开术到底是一种非生理性手术，丧失了上呼吸道粘膜对吸入气体的加温、湿润和过滤的生理作用，下呼吸道因此容易发生感染。故应严格选择指征不可滥用。

图1 气管套管

图2 硅胶气管套管

图3 气管切开术体位

图4 直切口

图5 分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌暴露甲状腺峡部

图6 用刀尖自下而上挑开气管前壁

图7 撑开气管切口插入套管

[适应证]

1.喉阻塞 因喉部炎症、肿瘤、外伤等原因引起的较严重的喉阻塞时。喉阻塞不是一个单独的疾病，而是一个症状群。其主要症状为吸气性呼吸困难，吸气时胸骨上窝，锁骨上窝及上腹部软组织向内凹陷，吸气期延长并有喘鸣声。此外，由于缺氧，病人常有烦躁不安，面色苍白、紫绀等征象。

2.下呼吸道分泌物堵塞 脑外伤、肝昏迷、尿中毒等昏迷病人，因咳嗽反射减退或消失，致使分泌物积聚堵塞下呼吸道时，术后可经气管套管吸出下呼吸道分泌物，改善呼吸功能。

3.某些头颈部手术的需要 为了便于麻醉，防止血液吸入下呼吸道和保持术后呼吸道通畅，利于手术进行，某些咽喉部及口腔颌面部手术，可先期施行气管切开术。有些破伤风病人，因可能突发喉痉挛，故须考虑作预防性气管切开。

4.去除气管异物 在缺乏支气管镜等技术设备时，可经气管切开处取出异物。如不能取出异物也有防止异物堵塞呼吸道，利用病人转送的作用。

[手术器械]

由于病人术后必须依靠气管套管进行呼吸，因此套管必须坚固耐用，而且不能生锈，目前一般采用银质合金制成。近年来对放射治疗的病人亦有采用塑料或硅橡胶制成的套管，可避免因使用金属套管而影响放射剂量（图1、2）。

气管套管式样较多，其弯度一般和圆周1/4的弧度相同。套管大小依其直径长短来分号，现将各号套管的号别、管径大小和病人适用的年龄列于表1中。

表1 气管套管选用表

号　别	00	0	1	2	3	4	5	6
直径×长度 (mm)	(4.0×4.0)	(4.5×4.5)	(5.5×5.5)	(6.0×6.0)	(7.0×6.5)	(8.0×7.0)	(9.0×7.5)	(10×8.0)
管径大小(mm)	4	4.5	5.5	6	7	8	9	10
适用年龄	1～5月	1岁	2岁	3～5岁	6～12岁	13～18岁	成年妇女	成年男子

气管套管有底板、内管、外管和管芯四部分，底板和外管相连处不能完全固定，应保留一定灵活度，以免妨碍颈部转动和上仰下俯的动作。但两者连接处必须牢固，以防外管脱落。内管和外管必须吻合无间隙，但在插入或取出时又要求灵活而无阻力，这样既可避免分泌物积存，又可避免发生内管插不进或拔不出的困难。内管、外管的长度必须一致，每一套管都有一根管芯，其顶端呈圆锥形，插入外管后应与外管口吻合，使套管容易插入气管内，插入后立即将其拔出，放入内套管。

[术前准备]

除气管切开器械外，尚须备好氧气、吸引器、麻醉插管或支气管镜，以及抢救药物。少数颈段气管因受肿瘤压迫发生移位的病人，可于术前作X线颈部正侧位摄片，以便作好气管定位，使术中容易找到气管。

[麻醉]

一般用1%普鲁卡因作局部浸润麻醉，对于十分危急的病人，为了争取时间，可以在无麻醉下进行手术。

[手术方法]

按病情危急的程度和切开方法，可分气管切开术，紧急气管切开术，支气管镜或麻醉插管下气管切开术及环甲膜切开术四种。现分述如下：

（一）气管切开术

1.体位 一般都选用仰卧位，头部由一助手扶住，使头颈部保持在正中位，肩下用一小枕垫高，头后仰，使气管向前突起，易于暴露，分离和切开，但后仰也不可过分，以免增加呼吸困难（图3）。

如病人因呼吸十分困难不能平卧时，可采用坐位方法，最好病人正坐于有两臂的靠椅中，身靠椅背，一助手站在椅后，扶住病人头部，使头颈部保持正中位，头向上向后仰起，使气管向前突出，以利手术进行。

2.切口 有直切口和横切口两种，直切口暴露气管较好，但伤口愈合后疤痕较明显；横切口术后疤痕较小，但暴露气管较差，而且切开处易有分泌物积潴，所以一般较多采用直切口——颈前正中切口。自甲状软骨下缘至胸骨上窝处切开皮肤和皮下组织，若作横切口，则可于环状软骨下缘一横指处切开（图4）。

3.分离舌骨下诸肌 用血管钳或直剪刀沿中线作纯性分离，将舌骨下诸肌自白线处向两侧分开，分离时可能在颈前遇到较粗的静脉，可向两侧牵开。

4.分离甲状腺峡部 在分离舌骨下诸肌后，即可看到甲状腺覆盖在气管前壁，大致相当于气管第2～4环处（图5），如甲状腺峡部不过宽，只要将其上拉，就可暴露气管，若峡部较宽，可用血管钳将其分离挟住，于正中切断后缝扎，应向两侧拉开，使气管前壁得到良好暴露，并可避免术后峡部向下移位而影响气管套管插入。

5.确认气管，分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，用手指可摸到软骨的环状结构，小儿的气管较软，气管与颈总动脉有时难以区别，可用空针穿刺，如有空气抽出即可确认为气管。

6.切开气管 一般要求在第2～4气管环之间，若于甲状腺峡部以上部位切开气管，往往易损伤环状软骨，导致喉狭窄，造成以后拔管困难。切开气管时宜用尖头刀自下向上挑开，注意刀尖不宜插入过深，以免刺穿气管后壁，并发气管食管瘘。有时插入气管套管有困难时，可在切口两侧半月形切除少许软骨，便于导入气管套管。惟对儿童不宜这样做，以免术后产生气管狭窄（图6）。

7.插入气管套管，用弯血管钳或气管扩张器撑开气管切口，将事先准备好带管芯的套管用拇指顶住管芯后端顺势向切口内插入，并迅速取出管芯，此时若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插入气管，如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口，看其是否能随呼吸飘动，如确认套管不在气管内，应立即拔出套管，重新插入（图7）。

8.创口处理 套管插入后应用带子将其牢缚于颈部，松紧要适度，以免套管脱出，止血应彻底，切口过长时，可于上、下端适当缝合1～2针，最后用专用纱布垫围好伤口，以防感染。

（二）紧急气管切开术 这种手术仅在十分危急的情况下才能采用，因手术野常被出血所遮盖，暴露很差，主要依靠手指的感觉来辨别，所以手术者应熟悉气管及其周围器官的解剖，术中可不用麻醉，但需一把锋利的刀。具体方法如下：

1.摸清气管的部位 用左手拇指和第三、四指在环状软骨处按于气管两侧，并将颈内静脉和颈总动脉向外侧推开。同时以左手示指辨认气管的部位。

2.切开皮肤和皮下组织，在左手示指的指行下，用刀沿颈前中线自甲状软骨下缘一直切至胸骨上窝，将皮肤和皮下组织切开、分离，其深度可直达气管前壁。

3.用示指确认气管，左示指顺切口摸入创口深部，推开软组织或甲状腺峡部，使能触及气管前壁之软骨环。

4.切开气管，将左手示指自正中略向左侧移开，用刀于正中线切开气管环，注意避免刀尖切入过深而伤及气管后壁。

5.撑开气管切口 插入套管，用血管钳或刀柄撑开气管切开处，迅速插入套管，必要时可用其他合适的管状代用品。例如橡皮管，双端开口的笔套等，以维持呼吸道通畅，如病人呼吸尚不能恢复，应迅速将气管内血液和分泌物尽快吸出，输氧、必要时同时作人工呼吸。

6.止血 应将出血点分别结扎，止血妥善后缝合伤口，放置纱布垫。

（三）支气管镜或麻醉插管下气管切开术 可应用于小儿因炎症引起的喉阻塞，在直接喉镜帮助下置入支气镜后再进行气管切开术。这样不但使手术时容易找到气管，而且由于支气管镜保持了呼吸道通畅，避免了缺氧的产生。麻醉插管下气管切开术，除上述优点外还具便于做人工呼吸，利于抢救。

（四）环甲膜切开术 仅用于紧急情况下抢救病人，插管放置时间不宜超过24h，否则可引起永久性喉狭窄。

具体手术操作如下：于甲状软骨和环状软骨之间作一长约3～4cm切口，切开皮肤，用手指摸清甲状软骨和环状软骨间隙后，将环甲膜横形切开，直至喉腔完全切通。用血管钳撑开切口，顺势插入橡皮管或塑料管，术中应避免损伤环状软骨，同时不宜使用金属套管，因其易磨损环状软骨而引起永久性喉狭窄（图8）。

[注意事项]

1.皮下气肿 空气经气管切开处渗入颈部软组织中，沿肌肉，筋膜和神经、血管壁之间隙扩散而达皮下，开始时先在颈部，以后逐渐扩散至头及胸腹等部。皮下气肿一般在24h内停止发展，3～5日可自行逐渐吸收。造成皮下气肿的主要原因是：①暴露气管周围软组织时分离过多。②气管切开口过长使空气易由切口两端渗入软组织。③气管套管过短，使套管容易脱出气管切口，这时空气即易渗入软组织。④切开气管或插入套管后，发生剧咳，使气体渗入软组织。⑤皮肤切口缝合时过于紧密。

若皮下气钟沿气管前筋膜向下发展，可引起纵隔气肿，过分分离气管前筋膜易产生此情况，严重的纵隔气肿可因心肺的受压而致心肺功能紊乱。如发生纵隔气肿可于胸骨上方，沿气管前下区向下分离使纵隔积气向上逸出，以防止心肺受损。

2.气胸 由于术中暴露气管时过于向下分离，误伤了胸膜或胸膜顶。尤其是幼儿右侧胸膜顶受损的机会较多，因其较左侧突向颈部较多。另外，在严重喉阻塞时，因胸内负压过高，剧烈咳嗽可使肺泡破裂而产生自发性气胸。

3.出血 术中出血常因损及颈前静脉或甲状腺，术后少量出血往往是因术中止血不够有效，或结扎之线头脱落。一般经局部填塞或重行结扎可止住。极少数病例，由于气管套管下端磨破无名动脉或静脉而导致大量出血，其原因是切口过低，套管下端过分向前弯曲所致。

4.术中找不到气管 易发生在幼儿，因其气管较细，软骨环又软，使不易辨认。尤其是在体位不正确时困难更大，因此术中保持头、颈、躯干于正中位置实属重要。如头部后仰不够，气管位置较深都会增加寻找气管的困难。术中使用拉钩的力量应两侧对称、均匀。如一侧用力较大，即容易使气管被牵向一侧，甚至可使整个气管置于拉钩之下，被拉入软组织。一旦术中不能确认气管时，应先将拉钩就开，检查体位、切口是否处于正中位，然而将创口沿中线自两侧均匀拉开，用手指仔细寻摸，就不难找到气管。

5.误伤环状软骨 常因切口过高，动作粗野所致，如环状软骨切断，常易发生喉狭窄。

6.误伤食管 由于食管前壁在呼吸时可自气管后壁向前突入气管，因此切开气管时加刀尖插入过深，尤其是在因手术导致咳嗽时，易将气管后壁连同食管前壁切破形成气管食管瘘。食物可以通过瘘口进入下呼吸道导致吸入性肺炎的发生，亦可经瘘口渗入颈部筋膜间隙从而形成颈部感染。发现食管壁损伤应及时将食管、气管的切口分层缝合，并采用鼻饲法。

7.呼吸骤停 如发生在呼吸过程中，应尽快加速手术进程，立即进行人工呼吸；如发生在已切开气管，吸入数口空气之后，其原因是气管切开后肺内二氧化碳压力突然降低，呼吸中枢骤然由兴奋转入抑制之故，应迅速进行人工呼吸、给氧、注射洛贝林，并将下呼吸道积潴的分泌物尽量吸出。有条件时，可同时吸入二氧化碳，刺激呼吸中枢。

8.误伤颈总动脉 主要是因误把颈总动脉看作为气管，往往发生在术中把气管拉离中线，误于气管旁剥离深入之故。

[术后处理]

1.保持套管通畅，这是十分关键的部分，应有专人护理，及时清理分泌物，内套管应定时清洗以防分泌物堵塞。清洗的次数应视分泌物的多少而定。如分泌物过多、过粘，而又未及时清理，可使管腔堵塞，导致呼吸困难，甚至危及生命。如套管不配套，外管过长时，则外套管管口容易被分泌物或干痂堵塞，此时应重新调换合适的套管。

2.保持下呼吸道通畅 术后再度出现呼吸困难，应考虑下呼吸道堵塞的可能，多因分泌物过多、过稠不易咳出或由于过分干燥，使分泌物在气管内结成痂皮而导致堵塞。应及时吸出，必要时可经支气管镜钳取痂皮。此外室内空气应保持一定湿度，约合湿度70%。亦可经常滴用少许抗生素溶液，如0.5%新霉素液等，使分泌物变稀而易咳出。

3.防止伤口感染 由于分泌物的刺激，术后伤口易受感染，因此，术后除每日清洗并更换气管筒纱布垫外，亦适量使用抗生素，以便防止感染。因不利于创口愈合，尽量少用激素类药物。

4.防止套管脱落 套管的突然脱落可导致窒息甚至死亡，必须予以重视。

常见套管脱落的原因：

⑴套管过短，患者头部稍有转支，即易脱出。

⑵气管切口过低或过长，若切口过低，患者低头时因气管滑入胸腔而导致套管脱出。

⑶颈部气肿，因气肿使皮肤与气管间的距离增加，使原来合适的套管相对变短而易脱出。

⑷固定套管的带子太松或因未打死结而松脱。

⑸换管时不慎，将外套管一并带出。

5.拔管 喉阻塞及下呼吸道分泌物堵塞症状基本解除后，可以考虑拔管，具体方法是用橡皮塞或胶布做塞子，将气管套管外口塞住，经2～3个昼夜，如果病人行动，睡眠时呼吸平稳则在第3～4d上午可以拔除套管，创口不必缝合，敷以纱布1～2d后多可自行愈合。在拔管的48h内应密切注意呼吸，并准备一套同型气管套管和气管切开器械，以防万一。

有些病人不能堵管和拔管的原因：

⑴喉部原发疾病未愈。

⑵套管太粗，气管腔堵塞或通气道太小而不能堵管。

⑶喉狭窄。

⑷气管狭窄，可因手术时切除了过多的软骨环或套管弧度不当，压迫气管前壁，产生肉芽、溃疡、纤维增生等造成气管狭窄。

拔管后有时可突然发生呼吸困难，严重时甚至窒息死亡，其主要原因是引起喉阻塞的原发疾病未能控制，呼吸道尚未通畅或肉芽组织由切口处长入气管腔内将气管堵塞所致。

6.外套管的更换 由于外管的不合适，外管的断裂，使用时间过久等可以更换，但需小心谨慎，造成外管插入困难的主要原因是：

⑴术后过早换管或头部未保持正中位。

⑵套管管腔较原有者过大。

⑶因肿瘤压迫使通道受压变小。

⑷未用适当的管芯。

7.瘘管形成，套管放置过久，上皮组织沿套管长入气管使切口形成瘘管。