第四节 肩袖损伤与肩峰撞击征

肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，起于肩胛骨，附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖的作用是：支持和稳定盂肱关节、维持肩关节腔的密闭功能、保持滑液营养关节软骨。肩袖损伤是中老年常见的肩关节疾患， 其发病率约占肩关节疾患的1 7％～41％。过去对肩袖损伤的认识不足，缺乏有效的诊断方法。由于影像学和关节镜技术的进展，使肩袖损伤的正确诊断率明显提高，同时得到了及时有效的治疗。
一、病因
肩袖损伤的病因概括起来有退变学说和撞击学说。
1．退变学说 肩袖退变是全身各部位退变的一部分。尸体解剖发现肩袖撕裂随着年龄的增长而增多，老年人冈上肌肌腱在肱骨头附着点的肌腱纤维严重变性，细胞排列紊乱，肌腱纤维断裂。特别是从事体力劳动者和优势手一侧易发生肩袖撕裂，过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素。有人进行肩袖血管造影发现，冈上肌、冈下肌止点均有明显的缺血表现，缺血是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。
2．撞击学说 该学说是Neer于1972年提出的，他认为95％的肩袖撕裂是由肩峰下撞击所致，依据撞击征发生的解剖部位分为冈上肌肌腱“出口撞击征”和“非出口撞击征”。撞击大多发生在肩峰的前1／3和肩锁关节。肱骨大结节、肩锁关节的增生肥大和骨赘形成，低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形，肩袖肌腱的肥大以及异常的喙肩弓是发生撞击的主要病理因素。肩峰的形态与肩关节撞击征密切相关。Bigliani对71例尸体，140个肩关节进行解剖学研究，将肩峰分为扁平型(17％)、曲线型(43％)、钩型(40％)三型。肩袖损伤的标本中73％是钩型，24％为曲线型，3％为扁平型。经200例肩关节X线检查也支持这一结果。当肩关节外展上举时，肩袖受到肩峰和喙肩弓反复地、微小地撞击和拉伸，使肩峰前下方形成骨赘，进一步撞击肩袖，撞击使肩袖发生充血水肿、变性乃至冈上肌肌腱断裂。
二、肩袖撕裂伤的临床特点
1．肩关节疼痛是肩袖破裂的早期主要症状，初期呈间歇性，在劳作后及夜间卧向患侧时加重，体息后症状减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持续性和顽固性。疼痛分布在肩前方及三角肌区，疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。

2．肩关节功能障碍，活动受限，患臂不能上举、外展。
3．冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩。肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。活动时可听到或触及砾轧音，明显的砾轧音多见于Ⅲ期撞击征，尤其是完全性肩袖撕裂伤者。
4．疼痛弧征阳性，患臂外展上举60～120度时疼痛加重并受限。
5．撞击试验。 肱骨大结节与肩峰撞击时病人感到疼痛加重。
6．撞击注射试验肩部疼痛症状暂时消失，则撞击征可以确立，如注射后疼痛仅有部分缓解，仍存在肩关节功能障碍，则冻结肩的可能性较大。
三、影像学表现
1．X线检查 常规包括上臂中立位、内旋位、外旋位的前后位及轴位照片。显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。冈上肌出口X线投照对了解肩袖出口的结构性狭窄，测量肩峰—肱骨头间距是十分重要的。常规X线片显示肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形，其阳性率为78％，特异性为98％。慢性肩袖疾患的X线特征是肩关节间隙变窄，肱骨头及大结节、肩峰甚至肩锁关节发生退行性改变，表现为骨赘形成、囊性变、肩峰下硬化。具有下列X线征象时，对肩峰下撞击征诊断具有参考价值： 肩峰过低呈钩状或曲线形； 肩峰下和肱骨大结节致密或形成骨赘； 前肩峰或肩锁关节、肱骨大结节脱钙，侵蚀，吸收或骨致密；肱骨大结节圆钝，肱骨头关节面与大结节之间界限消失，肱骨头变形；肩峰与肱骨头(A-H)间距缩小，正常A-H间距为1～1．5cm，<1．0cm为狭窄，<0．5cm提示有广泛性肩袖撕裂。由于肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能，或因其他动力性失衡原因也可造成A—H间距缩小。
2．肩关节造影 肩关节造影是诊断肩袖撕裂的重要方法之一，对肩袖全层损伤的阳性诊断率较高。正常情况肩峰下和三角肌下滑囊与关节腔并不相通，如果造影剂自关节腔进入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，说明有肩袖破损，根据此征象可以确定肩袖全层破裂。文献报道，双重对比造影对诊断全层肩袖损伤的准确率高达90％，并能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况，也可了解关节软骨退变情况，对关节侧的肩袖部分撕裂，肩袖分裂和冻结肩均有较高的诊断价值。肩关节造影若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可诊断肩袖完全破裂。长期的巨大肩袖破损可引起肱骨头上移和喙锁关节的侵蚀，造影时可发现Geyser征。肩关节造影受术者穿刺技术的影响，如果将造影剂误入肩峰下滑囊将出现假阳性结果。
3．磁共振成像(MRl) 具有非侵入性、良好的对比度和组织分辨率，可进行多维扫描，诊断准确较高等特点，有逐渐取代侵入性检查的趋势。20世纪80年代中期随着MRI诊断技术的发展和成熟，提高了对完全性肩袖损伤诊断的准确率，其敏感性为100％，特异性为 95％，诊断准确率高达100％。而对不完全性损伤的诊断则较困难。MRI能显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩袖组织的情况。肩袖损伤处T1加权像为强信号，肌腱的连续性中断。长期废用性肌肉萎缩的脂肪信号强度增加。肩峰三角肌下滑囊的脂肪层高强度线状信号中断或消失。如果滑囊内有积液，T2加权像可见肩峰下高强度信号，而脂肪信号强度减低。 Ianntt’s根据MRI病理改变，将其分为①肌腱炎：肌腱信号强度均匀性增加，但无形态学改变，肩峰下和三角肌下滑囊脂肪层完整；②不全断裂：肌腱信号强度局限性增加，形态发生改变，表现为肩峰下和三角肌下滑囊脂肪层连续性中断；③完全断裂：肌腱信号强度明显增加，形态明显异常，如肌腱连续性中断、肌腱肌腹连接处回缩、或明显的肌肉萎缩，肌肉的信号强度增高，肩峰三角肌下滑囊脂肪层连续性中断或消失。
4．超声诊断 超声诊断肩袖损伤的优点是：无创伤性、可动态观察、可重复性、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂；操作方便、省时、费用低；能同时对肱二头肌长头腱疾患作出诊断；对肩袖撕裂术后随访有独特的价值，其诊断的准确率为90％。缺点是：诊断标准不易掌握；诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。
四、肩袖损伤与肩峰撞击征影像学资料
1．肱骨大结节病变

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肱骨大结节骨折移位（图1）。

 

 

 

肱骨大结节骨折畸形愈合，骨赘增生（图2）。

 

 

 

大结节骨赘与肩峰撞击（图3）。

 

 

 

MRI示大结节骨赘增生（图4）。

 

 

 

肱骨大结节骨赘增生（图5）。

 

 

 

 

 

肱骨大结节骨赘增生（图6）。

 

 

 

肱骨大结节增生（图7）。

 

 

 

肱骨大结节与肩峰骨赘形成撞击点（图8）。

 

 

 

肱骨大结节增生骨赘（图9）。

 

 

 

 

撞击位（图10）

 

2.肩峰撞击征

肩峰解剖图（图11）

 

弧形肩峰与肱骨大结节撞击（图12）

 

肩峰骨质增生呈鸟喙状，肱骨大结节硬化和囊性变（图13）

 

 

肩峰骨赘增生（图14）

 

 

肩峰骨赘增生撞击（图15）

 

 

 

肩峰骨赘切除（图16）

 

 

肩峰骨赘切除成形术后（图17）

 

 

肩峰切除成形范围（图18）

 

 

肩峰撞击（图19）

 

3.肩锁关节病变

肩锁关节骨赘增生（图20）

 

 

肩锁关节骨赘增生（图21）

 

 

肩锁关节骨赘增生（图22）

 

4.肩袖损伤

MRI示肩袖信号异常（图23）

 

 

MRI示肩袖组织高信号（图24）

 

 

冈上肌腱钙化（图25）

 

 

冈上肌腱钙化点（图26）

 

 

肱骨大结节与肩峰骨赘撞击（图27）

 

 

肩峰下钙化（图28）

 

 

肩关节造影剂漏入肩峰下间隙（图29）

 

 

肩关节造影肩袖破裂（图30）

 

 

肩关节造影肩袖破裂，造影剂漏出（图31）

 

 

肩关节造影肩袖破裂，造影剂向外漏出（图32）

 

 

肩袖破裂后肩关节间隙变窄（图33）

 

 

肩袖破裂后肩关节间隙变窄（图34）

 

 

肩袖损伤大结节囊性变（图35）

五、肩关节镜手术

1．设备与器械 包括直径4．Omm 30度广角关节镜、冷光源、成像系统、监视器、手动器械和电动切割刨削系统、计算机视频成像和捕捉采集系统以及射频气化器械。
2．麻醉与体位 采用臂丛神经麻醉，取半坐位或侧卧位，术前将肩关节骨性标志及关节镜入口标出，术野皮肤常规消毒铺单。灌注液用袋装生理盐水，每3000ml+1：1 000肾上腺素lml，以保持术野清晰。
3．关节镜通道建立及检查 于肩峰后外缘向下2cm，再向内2cm，即肩关节后方“软点”处注入生理盐水40～60ml，将肩关节腔充盈膨胀后用12号尖刀切开皮肤，止血钳分离皮下组织，将钝性穿刺锥及套筒插入关节腔，然后置入关节镜，首先找到肱二头肌腱作为解剖标志，按顺序进行关节镜检查。在关节镜监视下将关节镜套筒抵于前关节囊，退出关节镜，插入Wissinger棒，穿透前关节囊，切开皮肤，将关节镜套筒套在Wissinger棒上，将套筒引入关节腔后退出Wissinger棒，插入关节镜，前方套管作为器械或排水口，患肢行对抗牵引。关节镜检查：肩袖损伤处滑膜组织充血水肿、增生肥厚，肱二头肌腱毛糙，关节内有纤维束带和绒毛增生。
4．肩袖撕裂手术原则 根据肩袖破损大小分为四种类型：直径<10mm为小撕裂， 10～30mm为中度撕裂，30～50mm为大撕裂，>50mm为巨大撕裂。肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关节镜下手术。原则上10～30mm的肩袖破损可在关节镜下修复，大的和巨大的肩袖撕裂，由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊瘢痕化，应行开放手术修复，大的和巨大撕裂，开放手术优于关节镜手术。Ⅲ期撞击征均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌腱长头断裂，是开放手术治疗的适应证。长期肩袖破损可引起肱骨头上移和喙锁关节的侵蚀，如果诊断明确应进行肩袖修复。
5．肩关节镜手术 关节镜不仅能明确诊断，而且可以进行镜下手术治疗，如关节内滑膜组织充血水肿、增生肥厚，冈上肌腱滑囊面不口关节腔面肩袖浅层磨损都可在关节镜下进行刨削清理，还可以在关节镜下进行肩峰成形减压术。因此，对肩关节疼痛、功能受限，长期保守治疗无效，其他检查方法难以确诊的患者，采用关节镜手术是十分必要的。肩关节镜能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态，对肩关节退变，滑膜的炎性改变，冈上肌腱、肱二头肌腱长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位，肩关节盂唇分离，盂肱关节软骨损伤等疾患，能作出诊断并镜下手术治疗。关节镜下手术难度较大，但创伤小、视野广、不切开关节囊，保留三角肌在肩峰上附着点，可早期行功能练习，有利于尽早恢复功能。
6．肩袖修复术的并发症 据文献报道，开放肩袖修复手术失败率为4％一41％， 关节镜肩峰下减压成形术失败率与开放手术类似。诊断错误是手术失败的原因之一。过度的肩峰下减压可造成非功能性肩袖和肩关节前睨位。①肩袖不愈合：Anser报道了116例肩袖损伤手术，并总结了1982～1995年发表的40篇文章，综合分析了2 948例肩关节手术，其中310例有手术并发症(10．5％)，87例须再手术(3％)， 最重要的并发症是肩袖缝合术后不愈合(17例)。病人的生理状况影响组织修复，健康的病人组织质量好，修复术后容易愈合。如果病人伴有系统性疾病如糖尿病、类风湿关节炎，术前注射类固醇激素，可引起肌腱脆性增加，影响肩袖组织愈合。②腋神经损伤：开放下行肩峰成形术时应保护好三角肌，以免损伤腋神经。腋神经就在肩峰的前外侧角向下5～6cm处，个别人腋神经距肩峰的前外侧角约3～4cm，尤其是肩关节外展位缝合容易损伤。③锚钉拔出：骨质疏松者用锚钉缝合易导致锚钉拔出，导致肩袖缝合失败。因此，骨质疏松者不宜用锚钉缝合，肌腱可经骨隧道缝合重建冈上肌附着点。
7．疗效 多数作者认为术后疗效与肩袖撕裂大小、冈上肌回缩程度、组织的质量和炎性病变有直接关系。文献报道肩袖缝合术后不愈合多见于糖尿病、类风湿关节炎、术前注射类固醇激素等，故术前详细询问病史和严格筛选病例是十分重要的。Pollock发现肩袖撕裂越小，术后恢复效果越好。然而，有人则认为其满意程度与肩峰下减压有关，而与其撕裂的大小关系不大。术后效果的满意率为：小撕裂95％，中度撕裂94％，大撕裂88％，巨大型肩袖损伤，开放手术满意率为85％，疼痛消失率为95％；小的和中度的肩袖撕裂关节镜手术较好，由于保留三角肌的附着点，手术仅限于肩袖内， 术后可以早期进行功能练习，有利于康复，术后疗效优良率85％，满意率92％。