第五节 关节镜下肩峰减压成形与肩袖损伤修复术

对肩袖损伤单纯进行重建是不够的，必须消除引起肩袖磨损和撞击的因素，使已修复的肩袖免受撞击，才能避免术后复发。1985年Ellman首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成形术，肩袖出口撞击征、肩袖疾患及肩峰下解剖结构异常是关节镜手术的最佳适应证。其目的是解除撞击因素，修复肩袖缺损，改善肩关节功能，使已修复的肌腱避免再受撞击。一般只劈开三角肌3～4cm，减少开放手术所引起的三角肌无力，有利于术后的恢复。不利因素是手术暴露不够广泛，尤其是撕裂伤>3—5cm时修复比较困难。动力失衡造成的撞击征，应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置，如肌腱修复术、移植术，盂肱关节成形术等。

在关节镜直视下刨削或射频气化清除肩峰下增生的炎性滑膜和创面，将肩峰前外1／3骨皮质用磨钻由前向后、由外向内磨削。肩峰成形术之前，应测量肩峰的厚度，以免切除骨质过多发生骨折。Devine测量了肩峰的厚度及有关数据，提出切除肩峰的平均宽度为 10mm，厚度为5mm。过度的肩峰下减压可造成非功能性肩袖和肩关节前脱位。由于关节镜下进行肩峰成形术创伤小、视野广，可保留三角肌在肩峰上附着点，及早地进行功能练习，有利于术后功能康复，尽管难度较大，有条件的情况下仍应尽量在关节镜下进行手术。
一、锚钉肩袖缝合法
目前常用的方法有常规的冈上肌缝合法和锚钉(Anchor)固定缝合法。关节镜下常用的修复方法是金属和可吸收材料锚钉固定冈上肌腱，有关实验研究表明：锚钉法优于常规的冈上肌腱与肱骨大结节缝合。其优越性是锚钉可在关节镜下手术，直接固定子骨内，手术暴露少，创伤小，操作快，可减少肱骨大结节骨折的危险性。但需要特殊器械，关节镜下手术有一定难度，费用较高。 Hecker对金属材料与可吸收材料的锚钉进行了比较，认为两者无显著性差异。Reed用新鲜尸体标本双侧肩关节进行两种缝合方法的实验研究，术后进行生物力学测试，比较两者效果。结果表明，锚钉固定缝合优于常规的冈上肌缝合固定，其疗效与置入技术有关，作者建议锚钉要置入软骨下骨的下面， 在肱骨外展30‘位，锚钉的方向应与肱骨干成45度角置入。Baylis报道了54例肩袖撕裂应用锚钉固定缝合的结果，术后经1年随诊优良率85％。
锚钉置八方法：肩关节后路置入关节镜进行肩关节全面检查，从肩关节外侧入口置入刨削器或射频气化电极，于肩峰下间隙进行肩袖创面清理。探钩牵拉冈上肌腱损伤缘近端，检查断端能否对拢。经肩袖裂口用探针确定锚钉置入点，锚钉与肱骨干纵轴呈45度角钻入肱骨大结节内，深度达连接杆标志线处停止。拔除连接杆，将系有蓝白两色缝线的锚钉滞留在肱骨大结节骨内，缝合器穿过肩袖组织，将蓝色缝线穿过肩袖断端，用夹线钳将2根蓝色编织缝线从同一个通道牵出关节外进行打结，用打结器将线结从关节外推入关节内，剪断缝线，检查肩关节稳定情况。

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肩关节镜手术体位：侧卧外展牵引（图1）。

 

 

术前将关节镜入口和骨性标志标出（图2）。

 

 

在肩峰下间隙观察肩袖破损口（图3）。

 

 

 

 

肩关节腔内观察肩袖损伤（图4）。

 

 

 

清理肩峰下间隙滑膜和软组织，磨钻由前向后、由外向内斜形磨削肩峰（图5）。

 

 

肩峰下成形术后骨面平整光滑（图6）。

 

 

 

肩峰下间隙观察肩袖破损口，并经破损的肩袖看到肱骨头（图7）。

 

 

清理肩袖破裂的组织创缘（图8）。

 

 

探钩牵拉肩袖破裂的组织缘，试验对位情况（图9）。

 

 

在肱骨大结节肩袖附着点确定锚钉置入点（图10）

 

 

 

 

锚钉与肱骨干纵轴呈45度夹角置入（图11）。

 

 

肱骨结节间沟为锚钉置入点（图12）。

 

 

 

 

锚钉置入骨内（图13）。

 

 

 

置入锚钉（图14）。

 

 

 

 

锚钉置入深度标记线（图15）。

 

 

 

置入锚钉牵出缝合线（图16）。

 

 

 

可吸收锚钉（图17）。

 

 

 

金属锚钉（图18）。

 

 

 

锚钉（图19）。

 

 

将锚钉操作杆拨出，缝线留置在锚钉尾段（图20）。

 

 

缝合器穿过肩袖组织，将缝线带过肩袖损伤缘对端（图21）。

 

 

 

缝线穿过肩袖组织（图22）。

 

 

经工作套将缝线牵出关节外进行打结（图23）。

 

打结器经工作套管将线结推入关节内打结 （图24）。

 

 

线剪经套管进入，剪断缝线（图25）。

二、小切口肩袖缝合修复术
由于关节镜下肩袖缝合需要一些特殊的器械，技术要求较高，对关节镜下手术操作经验缺乏者可行小切口开放手术。大的和巨大肩袖损伤，开放手术优于关节镜下手术。1990年Levy报道了25例小切口修复小的或中度的肩袖损伤，经1年以上的随诊，优良率84％，满意率96％。小切口肩袖修复术应注意以下几个问题：手术切口不要超过肩峰下4cm，以免损伤腋神经；先行肩峰成形并磨削肱骨大结节处骨赘，再行肩袖缝合，可以克服肩袖缝合时空隙狭窄之不足；高龄患者骨质疏松，肩袖与大结节皮质骨缝合点应尽量分散，不要都在一个平面上，缝线一定要固定在皮质骨上，否则张力大，力量过度集中易发生撕脱骨折致手术失败。
小切口显示肩袖破裂（图26）。

钳夹处为肩袖破裂口（图27）。

 

 

牵拉肩袖组织，观察是否能覆盖创面（图28）。

 

 

 

缝合肩袖破损组织（图29）。

 

 

 

缝合冈上肌腱（图30）

 

 

 

闭合肩袖破裂口（图31）。

 

 

骨质疏松容易发生骨质撕脱，可在肱骨大结节下方置放微型钢板，进行缝合固定（图32）。

 

 

肩袖缝合后缝线结打在小钢板上（图33）。

 

 

 

肩袖大面积缺损时，取阔筋膜移植（图34）。

 

 

 

 

肩袖破裂（图35）。

 

 

 

肩袖破裂肱骨头外露（图36）。

 

 

 

开放肩袖缝合（图37）。

 

 

 

肩峰破裂修复术后（图38）。

 

三、带线锚钉固定（SRTURE ANCHOR）图解

关节镜检查肩袖损伤部位（图39）。

 

 

缝合器缝合破裂的肩袖（图40）

 

 

 

缝合器将不同颜色的缝线带过损伤缘的对侧（图41）。

 

 

 

缝线经工作套管打结 （图42）。

 

 

 

在肱骨大结节冈上肌腱附着处将锚钉置入（图43）。

 

 

 

锚钉置入深度达操作杆的标志为准（图44）。

 

 

 

 

拨出操作杆将缝线带出关节外（图45）。

 

 

 

相同颜色的缝线拉齐（图46）。

 

 

 

经工作套管用探钩将绿线牵出关节外（图47）。

 

 

 

 

经对侧工作套管用缝合器缝合肩袖组织，将线从另一个套管牵出（图48）。

 

 

 

将绿线带出关节外（图49）。

 

 

 

将2股绿线从同一个套筒拉出（图50）

 

 

 

双股绿线从第3通道牵出（图51）。

 

 

 

经通道用探钩将白线拉出关节腔外（图52）。

 

 

 

肩袖缝合器缝合肩袖组织并将缝线牵出（图53）。

 

 

 

将白线置入套环经另一通道拉出关节外（图54）。

 

 

 

经第2套管用打结推进器进行打结（图55）。

 

 

 

同样方法打结、剪线（图56）。

 

 

 

根据肩袖破口大小决定置入锚钉数量（图57）。

 

 

 

置入3枚锚钉缝合固定（图58）。

 

 

 

打结时前3个结为滑结（图59）。

 

 

 

 

 

打结时后3个结为正反交替结（图60）

 

 

 

置入的锚钉（图61）。

 

 

四、手术前后病人关节功能像

术前外展功能障碍 （图62）。

 

 

 

术前右肩抬举活动受限（图63）。

 

 

 

术前不能内旋背伸（图64）。

 

 

 

 

 

术后双上肢抬举正常（图65）。

 

 

 

 

 

术后右肩抬举正常（图66）。

 

 

 

 

 

术后内旋功能正常（图67）。