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| 汶川地震伤员救治建议 |
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第三军医大学大坪创伤专科医院
中国人民解放军战创伤医学专科中心
中华医学会创伤学分会
1.创伤后死亡的3个高峰
1.1 第1高峰
伤后数秒～数分，约占50％，称为现场死亡，原因包括严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其他大血管的破裂、呼吸道阻塞等。
1.2 第2高峰
伤后数小时内，约占30％，称为早期死亡，原因包括脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。
1.3 第3高峰
创伤24小时后，常在伤后1～4周内，占10％～20％，原因包括感染、ARDS和MOF等后期并发症，其中肺栓塞占相当比例。
2.院前急救
院前急救的主要工作是现场患者伤情评估、有限生命拯救和快速安全后送。
2.1 将伤员转移到安全区域
2.2
紧急救命处理：遵循ABC法则，保持气道通畅（airway）、呼吸(breathing)和循环(circulation)功能维持。
基本生命支持(BLS)：包括非侵入性干预，如包扎伤口、压迫止血、骨折夹板固定、给氧及徒手心肺复苏（CPR）等。
高级生命支持(ALS)：由受过专门训练的人员提供，除BLS技术外，还包括气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等侵入性操作。
限制性液体复苏：未控制性出血所致的失血性休克给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要。如果可触及桡动脉搏动、收缩压在90mmHg左右，在出血控制前可不给创伤患者补液；桡动脉搏动缺失、血压更低可先给患者250 ml液体；如果桡动脉搏动消失后又恢复，液体复苏可在密切监视下暂时推迟或暂时中止。
2.3 其他处理：包括神经系统损伤和功能评估、全身检查等。
2.4 联系医疗单位
3 分拣
本次地震灾害伤员数量远远超过了现场救治能力和区域性医疗资源，应组建多个分拣组，基于损伤的严重度和可获得的资料进行分拣，明确有潜在治愈机会的需立即治疗和后送的严重损伤者。分拣受多种因素影响，高于50%的过度分拣是允许的。
3.1 分拣策略：以下两种策略应结合应用。
最好的（医疗资源）用于最大量的病人。
最好的（医疗资源）用于最严重的伤员，轻中度伤员仅等待处理。
3.2 分拣标签：并填写伤票。
红 严重损伤，需紧急外科处理和专科治疗。
黄 较轻的损伤，仍然需要外科治疗。
绿 无生命和肢体威胁的损伤。
黑 死亡，或明显的致命损伤。
3.3 严重损伤标准（红色标签）
生理
脉搏 <60或>100次/min
呼吸 <10或>29次/min
收缩压 <90mmHg
GCS <14
解剖
头、颈、躯干、四肢近端穿透伤
浮动胸壁
2处以上近侧长骨骨折
骨盆骨折
瘫痪
肢体毁损
伤前状态
年龄 <5或>55岁
心脏或呼吸系统疾病
糖尿病（特别是使用胰岛素者）
肝硬化或肝病
肥胖
出血病史
4 转运
转运的原则是“安全、快速”。
4.1 转运顺序
最优先转运的是需要立即治疗的已经危及生命的严重创伤者。
其次是需要急诊救治有可能有生命危险的伤者。
再次是需要医学观察的非急性损伤。
最后是不需要医疗帮助或现场已经死亡者。
4.2 转运方法：应根据病情、到医疗单位的距离、现场情况、交通条件和气候等综合决定。
4.3
院间转运：接受医院必须完全独立再评估伤情。首诊医院可能漏诊创伤，或病人在转运途中恶化。切忌病人转运到第二家医院时不评价伤情直接到CT室检查。院间转运应有专科医师和创伤复苏设备的护送。
5 院内早期救治
黄金小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间。黄金小时不单独指现场急救，也不是到达医院才开始。应努力提高救治中每一环节的速度以缩短确定性手术时间。
5.1 诊断
病人到达急诊科后首先重新评价ABC状况后。
了解受伤机制，按DEF进一步诊治，包括神经系统损伤和功能判断(D)、全身暴露避免漏诊(E)和骨折情况(F)检查等。
为避免漏诊和检诊无序，创伤病人的检查可以概括为CRASH PLAN：
循环（cardiac）
呼吸及胸部（respiration）
腹部（abdomen）
脊柱脊髓（spinal）
头（head）
骨盆（pelvis）
四肢（limb）
动脉（arteries）
神经（nerve）
对于其他医院转诊来的危重病人，随行医护人员应迅速汇报受伤机制、发现或怀疑的损伤、生命体征和和已给予的治疗。
要求对创伤病人进行三次检查：其中前两次均在急诊室内紧急状态下完成，第三次检查可以急诊室、ICU和病房进行，常能发现在急诊室内遗漏的微小的损伤（有时是大的损伤），这些小的骨折和韧带损伤常是长期功能障碍的主要原因。
初次检查：发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤。
第二次检查：有助于明确身体各部位明显的损伤。
第三次检查：从头顶到脚趾的检查。
危及生命的损伤。
颅脑伤、腹部和四肢损伤导致的大出血。
颈部损伤或表现
气管移位：提示张力性气胸
颈部是否有伤口威胁气道和循环，在急诊室不要探查这些伤口
颈部皮下气肿提示气道破裂或气胸
喉不完整则气道危险很大
扩张的颈静脉提示张力性气胸或心脏压塞
胸部损伤：分别给予胸腔穿刺、闭式引流和通气等。
气道梗阻
张力性气胸
开放性气胸
大量血胸
心脏压塞
浮动胸壁
腹部损伤
腹部查体并不可靠。
伤员可因不清醒和高位脊髓损伤可以缺乏腹部感觉。
无腹部症状和体征，但临床高度怀疑者，应密切观察脉搏、血压、呼吸，如果进一步怀疑则应行CT或诊断性腹腔灌洗（DPL）。
阴性剖腹术优于死亡，尽管液体复苏后病人仍处于低血压，应考虑可能存在未发现的腹腔内出血。没有什么检查是完美的，阴性的DPL和腹部CT扫描都不能阻止外科医师对恶化的病人进行剖腹探查术。
注意腹部上下的严重伤、男性乳头平面以下的穿透伤可能伤及腹部脏器。
5.2 紧急处理
紧急处理程序：可按VIPCO程序。
保证伤员有通畅的氧道和正常的通气和给氧（ventilation）。
在纠正缺氧时快速建立多条液体通道（infusion）。
监护心脏搏动，维护心脏功能（pulsation）。
控制出血（control bleeding）。
手术（operation）。
颈椎和气道处理有矛盾时，必须先考虑气道；没有神经系统症状病人可因颈椎固定获益；如果存在症状，损伤已经存在，院前急救和院内早期救治中的手法操作一般不会加重损伤。
上呼吸道梗阻时保持气道通畅的方法是环甲膜穿刺和切开，但12岁以下儿童不推荐，以免术后气管塌陷或狭窄，气管切开术推荐在手术室进行。
失血量超过40％、应用胶体等10～15分钟不能稳定者可输入O型Rh阴性血（万能供血者），但不能超过4单位，以免发生严重溶血反应。
成人尿量超过30～50ml/h说明液体复苏足够，如果达不到，应怀疑未充分纠正低血容量。
5.3 紧急手术
缩短严重创伤院内确定性手术时间是提高严重创伤的抢救成功率的关键。
手术和骨折固定都是复苏的一部分。
存在持续出血的创伤病人必须手术，而不是没完没了的液体复苏。
“病情危重不能承受手术”对于创伤并不适用。
夹板固定长骨骨折可减轻疼痛和减少血液丢失。
骨盆血供丰富，骨盆内侧缘有大血管紧密接触，移位的骨盆环骨折可导致这些血管撕裂，尤其是髂血管，导致威胁生命的大出血，通过固定骨盆是控制出血的重要措施。推荐使用外固定支架固定骨盆。
6 挤压综合征
是以肢体受严重挤压后出现肢体肿胀、高血钾和肌红蛋白尿等为特征的急性肾功能衰竭。
6.1 原因：常见于地震灾害中建筑物倒塌、肌肉长时间(＞ 6h)受压后。
6.2 全身表现
休克表现 除创伤致多系统损伤因素外，挤压伤局部大量血浆渗入组织间隔区中，使有效血容量明显减少而发生轻度或中度休克。
肌红蛋白尿 尿液呈茶褐色、红褐色、酱油色或红棕色。
急性肾功能衰竭表现
三高 高钾血症，高磷血症，高尿酸血症。
三低 低钠血症，低氯血症，低钙血症。
代谢性酸中毒。肌肉坏死产生的大量酸性物质，使血液H值下降，非蛋白氮增加及尿素氮迅速增加，成为代谢性酸中毒。
少尿。
6.3 受挤压肢体局部表现
严重肿胀。
皮肤张力增高。
压痛。
麻木感。
皮肤水泡形成。
被动牵拉痛。
远端脉博减弱或消失。
活动受限。
6.4 诊断
挤压伤病史。
肌红蛋白尿：尿液可呈茶褐色、红褐色、酱油色或红棕色尿量。尿液检查：早期尿量少，比重在1.020以上，尿钠少于60mmol/L，尿素多于0.333mmol/L；在少尿或无尿期，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌红蛋白阳性，尿呈酸性，内含红细胞、血红蛋白、肌红蛋白，并有白蛋白、肌酸、肌酐、色素颗粒管型等，尿钠多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐与血肌酐之比小于20：1；至多尿期及恢复期尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。
少尿：伤后24小时内无尿或少于17ml/h。需注意非少尿型急性肾功能衰竭。
6.5 治疗
现场救治。
尽快移去挤压物。
保护受压肢体，避免按摩及热敷。
平卧，避免抬高患肢。
送医院。
全身治疗。
纠正休克。
血液透析。
碱化尿液及利尿。
扩张血管。
防治感染。
受压肢体治疗
固定。
早期行筋膜间室切开减压。
清除已坏死肌肉组织。
截肢 需严格控制适应证，但在以下情况时，需果断截肢以挽救生命。
肌肉已明显缺血坏死，肢体已无保留价值。
肾功能衰竭持续加重无法控制。
全身中毒症状持续加重无法控制。
肌肉坏死合并特异性感染如气性坏疽等。
7 其他建议
7.1 救治组织
一定要服从指挥，创伤救治要有效地工作，必须有明确的指挥者做出关键的决定。创伤小组的成员必须尊重这种权威，并随时准备执行。
7.2 接触伤员时的原则
在现场、转运和其他救治过程中应保证所有救护人员的安全。
针对可能的伤情应做最坏的打算并着手准备。
不要因明显的伤处掩盖隐蔽的但可能导致严重后果的损伤，如不能只看到大关节的脱位或长骨骨折，而遗漏气道梗阻或和张力性气胸。
7.3 评价和复苏
所有创伤病人均为氧而死。
气道比颈椎脊髓更重要。
其他控制气道的方法失败后应果断行环甲膜切开术。
未确定脊柱安全前，所有病人均应注意保护脊髓，包括固定颈椎、“平板”搬运。
循环系统的优先治疗是控制外出血，出血的伤口应先压迫。
决定液体输注速度的因素主要是静脉通道应短而粗，其他包括液体的粘度、温度和压力
隐性失血将束缚（CRAMP）复苏效果：没有明显外出血，而失血体征无明显改善，包括面色苍白、大汗、心动过速、呼吸加快、脉压缩小、低血压和减少的尿量等，静脉补液无反应和不能维持提示有继续失血。隐性失血可能存在于：
C (胸部，chest) 摄胸片
R (腹膜后，retroperitoneum) 尿检查，CT
A (腹部，abdomen) 腹胀、张力增加、腹膜刺激征，诊断性腹腔灌洗
M (遗漏的长骨骨折，missed long-bone fracture) 可能因为昏迷或脊髓损伤无感觉而无症状，检查肢体
P （骨盆，pelvic） 骨盆放射线检查
刺伤物到手术室再取出，刺伤物可以暂时性阻塞已经损伤的血管，如果在手术室外去除可能导致不能控制的大出血。
妊娠妇女救治时应复苏母亲，胎儿会自己照顾自己。
给予止痛剂不会导致伤害，没有理由不止痛，疼痛可引起儿茶酚胺释放，又引起外周和内脏血管收缩，由于低血容量导致同样的儿茶酚胺释放反应，疼痛可加重低血容量的病理生理反应。
7.4 确定性处理
创伤病人拍摄胸片是为了发现气胸、血胸、纵隔加宽、膈下积气等，出现以上征象需急诊处理，但所有这些在仰卧位的胸片上都看不到。
连续动态的血气检测是复苏道路上的里程碑，每名严重创伤病人都应动态检测血气，在复苏过程中应定期检测。
污染的解决办法是稀释，伤口污染的主要解决办法是大量冲洗（稀释），而不是应用抗生素。由于不吸收，可使用消毒液或生理盐水，但应该加热到体温。
来源：大坪医院网站
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